1. รายละเอียดเกี่ยวกับนักเรียน

1.1 ชื่อ – ชื่อสกุล…………………................เกิด ……/…………/……..... อายุ…………….ปี

1.2 ภูมิลำเนาบ้านเลขที่……………..ซอย…… ถนน………....ตำบล………..อำเภอ…………..

จังหวัด………………ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่…………ซอย…………… ถนน………....

ตำบล………..อำเภอ…………..จังหวัด………….……

1.3ปัจจุบันเรียนอยู่ระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่……/…… โรงเรียนประจวบวิทยาลัย

1.4 เมื่อปีการศึกษาที่แล้วเรียนจบชั้น…………… ได้คะแนนเฉลี่ย……………..

1.5 มีพี่น้องร่วมบิดามารดา หรือร่วมเฉพาะมารดาหรือบิดาเดียวกัน จำนวน……….คน

1.6พี่น้องมีอายุเรียงตามลำดับดังนี้ (รวมทั้งนักเรียนที่ขอรับทุนด้วย)

คนที่1 อายุ………ปี คนที่2 อายุ………ปี คนที่3อายุ……..ปี คนที่4 อายุ……..ปี

คนที่5อายุ………ปี คนที่6 อายุ……ปี คนที่7อายุ…….ปี คนที่8 อายุ………ปี

1.7 ในปัจจุบันมีพี่น้องทั้งหมด

ก.ประกอบอาชีพแล้ว………คน ข.ออกจากโรงเรียนและยังไม่มีอาชีพ………..คน

ค.กำลังศึกษาจำนวน………….คน ง.ยังไม่ได้เข้าโรงเรียนจำนวน………..คน

1.8 บิดา ยังมีชีวิตอยู่มีอาชีพ……….รายได้ปีละ…………บาท ………ถึงแก่กรรม

1.9 มารดา ยังมีชีวิตอยู่มีอาชีพ……….รายได้ปีละ…………บาท ………ถึงแก่กรรม

1.10 กรณีบิดามารดามีชีวิตอยู่ …..อยู่ด้วยกัน …….แยกกันอยู่…..หย่าร้าง

1.11 ปัจจุบันนักเรียนอาศัยอยู่กับ……บิดามารดา…..บิดา….มารดา….อื่นๆ(ระบุ)………….

2.รายละเอียดเกี่ยวกับผู้ปกครอง

2.1 ชื่อ……………………………..อายุ………ปี ประกอบอาชีพ……….รายได้ปีละ………บาท

เกี่ยวข้องเป็น………….ของนักเรียน มีผู้ที่ต้องให้ความอุปการะ จำนวน……คน

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นเป็นความจริง

(ลงชื่อ)…………….นักเรียน

(……………………….)

…../……………/…….

3.คำรับรองของผู้ปกครอง

ข้าพเจ้า………………………..ผู้ปกครองของ………………………………………ขอรับรองว่าข้อความข้างต้น

ของนักเรียนเป็นความจริง (ลงชื่อ)…………………….ผู้ปกครอง

(……………………………….)

…../…………./……..

4.คำรับรองของครูอาจารย์ 5 ท่าน

(กำหนด ด้านบนเป็นทิศเหนือ ให้บอกตำแหน่งสำคัญ เช่น วัด โรงเรียน อนามัย ตลาด สถานีตำรวจฯ )

งานแนะแนว