I vantaggi della bassa soglia di accesso al trattamento metadonico

Roberto Mollica*

Riassunto

In cinque anni di attività caratterizzata da bassa soglia di accesso al trattamento con agonisti sono stati contattati complessivamente 1198 soggetti eroinomani. La loro distribuzione nel tempo in cui è stata effettuata l’osservazione evidenzia che le caratteristiche sociosanitarie dell’utenza ha subito indicative variazioni: la scolarità tende a spostarsi verso una istruzione di grado maggiore, mentre il tasso di disoccupazione e la prevalenza per HIV, parametri rilevati al momento della presentazione al servizio, mostrano un drastico calo, facendo sottintendere una evoluzione del tossicodipendente verso una minore compromissione individuale. Tale aspetto sembra poi rinforzato dal recupero di attività lavorativa e di produttività sociale che si riscontra nel corso dei programmi a mantenimento. A questo si affianca il dato di una bassissima incidenza di HIV a carico della popolazione considerata durante il trattamento.

Parole chiave: Trattamento metadonico, Bassa soglia, Caratteristiche utenza

Abstract

The advantages of facilitating admittance to methadone treatment for heroin addicts

In the past five years, our drug dependency unit has adopted a series of strategies to facilitate the admittance to methadone treatment for heroin addicts. During this period, we approached 1198 heroin addicts. Their time distribution during the observation period suggests that their social and health characteristics have undergone significative changes: the addicts education level has become higher, while unemployment and HIV seroprevalence, recorded at the time of admittance tothe drug dependence unit, show a drastic decrease, suggesting the addict’s progress towards a lower degree of self-damage. This aspect seems to be reinforced by the resuming of work and social productivity, that is generally observed during the maintenance programme. Moreover, a very low HIV incidence was observed in the subjects undergoing treatment.

Key words: Methadone treatment, Low threshold admittance, Caseload characteristics.

Un aspetto della programmazione dell’intervento del SerT consiste nella sua definizione ed applicazione delle modalità di approccio alla potenziale utenza ed i contenuti caratteristici dell’attuazione dell’avvicinamento a soggetti tossicodipendenti sono stati formalmente indicati in atti governativi (3,6,14), parzialmente ridefiniti in modo indicativo con la conferenza di Palermo e recentemente ribadite a Napoli, dalle quali è emerso quanto sia sentito il concetto di "riduzione del danno". Pertanto, tutte le realtà che si occupano di tossicodipendenza sono state sollecitate ad incrementare l’impegno per le attività di prevenzione rivolte in particolare al campo infettivologico (HIV, epatiti ed altre malattie infettive correlate allo stato di tossicodipendenza). A partire dal 1992 e sulla scorta di quanto permesso e suggerito dagli organismi centrali, il nostro servizio ha progressivamente attuato una serie di interventi volti a facilitare il contatto con il presunto "sommerso" (8): in tal modo si presumeva sia di adempiere ai vari mandati istituzionali oltre che soddisfare una reale necessità sociale. Infatti, l’Italia (2) ed in particolare la Lombardia (7) sono, nelle relative statistiche, le aree a più alta prevalenza di infezione da HIV. La situazione è inoltre particolarmente grave nelle grandi aree urbane del nord rispetto a quanto rilevato altrove in Italia (7).

Confidando nelle capacità terapeutiche del trattamento con sostitutivi, nella sua accettabilità da parte dell’eroinopatico e nell’efficacia più volte dimostrata si è pensato di contrastare tale problema utilizzando un intervento caratterizzato da una bassa soglia di accesso al servizio che tendesse a soddisfare le richieste specifiche di questi programmi terapeutici da parte dell’utenza; in particolare, la strategia dell’intervento era costituita da riduzione dei tempi di attesa tra accoglienza, presa in carico ed avvio del trattamento (8). Inoltre, si è operato applicando l’ampliamento degli orari di apertura del SerT fino alle attuali 72 ore settimanali e la concessione dell’affidamento del farmaco direttamente al paziente in caso di stabilizzazione clinica.

La scelta dell’utilizzo del trattamento con sostitutivi come strumento per perseguire l’obiettivo prefissato si è quindi basata sia sulla tipologia della richiesta dell’utente che su riscontri scientifici di rilievo internazionale che hanno dimostrato come questa modalità terapeutica sia realmente efficace anche nel contrastare il danno infettivologico (5,13,15). Con tali iniziative di ordine organizzativo si pensava, condividendo l’altrui pensiero, di attuare anche, e prevalentemente, una riduzione del danno rivolta ad una popolazione di soggetti emarginati con elevata compromissione clinica e/o sociale a cui è generalmente precluso l’accesso a servizi pubblici che operano con "soglie" di accesso più elevate.

Ai fini di una attività di monitoraggio della richiesta, sono state eseguite periodiche rilevazioni sul flusso dei nuovi utenti (8-11); la presente verifica esplora i risultati ottenuti nel quinquennio 92/96 analizzando l’utenza contattata ex-novo nel tempo e considerandone sia gli aspetti sociodemografici che clinico-infettivologici, e valuta alcuni effetti secondari all’intervento con metadone a bassa soglia.

Materiali e metodi

Sono stati considerati tutti i nuovi casi, intendendo per nuovi i soggetti che non hanno mai subito precedenti trattamenti con sostitutivi presso il nostro servizio, arruolati in trattamento con agonisti dall’inizio del 1992 alla fine del 1996. Per ogni singolo soggetto si sono registrati i dati relativi ad età, sesso, stato civile, scolarità, occupazione e sierologia per HIV, HCV ed HBV al momento del primo contatto. Sulla base di questi dati, suddividendo la popolazione complessiva per anno di primo arruolamento, è stata osservata l’evoluzione temporale delle variabili eseguendo confronti tra i gruppi costituiti.

Per ogni individuo è stato inoltre rilevato l’eventuale cambiamento della situazione lavorativa avvenuto nel corso del trattamento utilizzando tale rilievo come un indice di riabilitazione o danno sociale in base alla situazione iniziale (4); per rendere maggiormente immediata la lettura del dato si è data enfasi allo stato di disoccupato.

Come indicatore di danno infettivologico sono state registrate le sieroconversioni osservate nei confronti del virus HIV1.

Per i test statistici è stato utilizzato SPSS.

Risultati

La popolazione che complessivamente è stata introdotta per la prima volta in trattamento con metadone nel quinquennio 92/96 risulta ammontare a 1198 soggetti (925 maschi, 77.8%; età 30±6 anni, media ±ds); in generale ed al momento della presa in carico l’utenza complessiva risulta prevalentemente libera di stato (60,4%), con scolarità media inferiore (63,0%) e disoccupata (47,2%). La sieroprevalenza per presenza di anticorpi anti-HIV, disponibile per 1056 pazienti (88% del totale), è del 35,8%. Dati sierologici per marcatori di epatite virale, sebbene condotti su una percentuale inferiore di utenti, mostrano per HCV una sieroprevalenza del 83,8% e per HBV del 67,5%; nell’ultimo caso è stata considerata la positività in presenza di un solo marcatore antigenico o anticorpale, anche se un certo numero di casi risultavano essere stati sottoposti a vaccinazione specifica. La presenza di HBSAg è stata riscontrata nel 2,4% della popolazione testata.

La figura 1 mostra l’andamento numerico assoluto della nuova utenza annua suddivisa per sesso, mentre i dati relativi alla stratificazione per anno che si riferiscono a stato civile, scolarità e stato occupazionale sono riassunti nella tabella 1, da cui si evince che la proporzione di individui con scolarità oltre l’obbligo passa dal 17,0% (1992) al 24,3% (1995). Secondo l’analisi dello stato occupazionale al momento dell’inizio del trattamento nel ’92 i disoccupati ammontavano al 53,4% della popolazione considerata, prevalenza ridotta al 39,7% alla rilevazione dei nuovi ingressi del 1996. L’andamento temporale negli anni della prevalenza relativa a scolarità oltre la scuola dell’obbligo, della condizione di disoccupato e della sieropositività per HIV evidenzia una reciproca e significativa correlazione (fig. 2). La tabella 2 evidenzia le variazioni della condizione occupazionale osservate in corso di trattamento mostrando che il tasso di disoccupazione si riduce del 26% rispetto al dato iniziale, passando dal 47,2 al 34,9% sulla popolazione complessiva.

Su 545 soggetti sieronegativi per HIV reclutati tra il 1993 ed il 1996 (per il 1992 il dato non era disponibile) alla fine del periodo di studio sono state osservate e circostanziate sei sieroconversioni con relativa incidenza cumulativa del 1,1% nei quattro anni considerati. Tale rilevazione per HBV ed HCV non è considerata attendibile sia per la assenza di molti dati che per le campagne vaccinali condotte nei confronti di HBV.

Discussione

La capacità di reclutamento evidenziata dalle popolazioni di "nuovi" utenti accolti per anno non lascia dubbi sulla accettabilità del trattamento con sostitutivi da parte di soggetti eroinopatici anche se tali gruppi sembrano comunque standardizzati per sesso ed età; infatti queste caratteristiche si mantengono su indici stabili nel tempo come la rappresentazione dello stato civile. Per contro la scolarità e, in modo più evidente, lo stato occupazionale manifestano variazioni che possono fare presumere che si tratti di tipologie di utenza tendenzialmente differenti tra loro. Nel tempo l’istruzione scolastica, pur rimanendo mediamente non oltre la scuola dell’obbligo, presenta un aumento di soggetti con diploma superiore o laurea il che correla con il minor grado di disoccupazione al momento della presa in carico (r=-0,88, P<0,02) ; i gruppi analizzati mostrano pertanto una tendenza ad essere composti da individui maggiormente istruiti e già inseriti attivamente nel mondo lavorativo. Questo tipo di evoluzione permette quindi di osservare nel tempo una riduzione della compromissione sociale il che fa intendere come almeno una parte del "sommerso" sia composta da persone di cultura media e non disoccupate le quali presentano spesso problemi di orario secondari al lavoro svolto: la incompatibilità con gli orari di apertura del SerT, se ristretti, non danno la possibilità di accedere al servizio. Inoltre, se quest’ultimo adopera lunghi tempi di attesa per la presa in carico e l’avvio del trattamento vengono a mancare gli incentivi che potrebbero fare avvicinare potenziali nuovi utenti al servizio pubblico fintanto che la persona finalmente perde il lavoro e così trova il tempo da dedicare al SerT. L’inserimento sociale acquisito non è l’unico elemento di evitata compromissione: il netto calo della sieroprevalenza per HIV indica che anche l’aspetto sanitario infettivologico risulta essere ancora salvaguardato nei confronti di questo virus anche se, per completezza, si dovrebbero considerare altre patologie infettive tipiche dei tossicodipendenti dediti all’uso per via endovenosa. Ad ogni modo, l’analisi della sieroprevalenza per HIV appare un buon indicatore per suggerire delle valide considerazioni sul contenimento del danno sanitario ed è possibile evidenziarne una indicativa riduzione (dal 46 al 28%) nei vari anni rispetto alla popolazione di riferimento.

Il quadro conclusivo che si delinea propone un identikit del tossicodipendente che sembra diverso da quello che per anni si è costruito: meno compromesso socialmente e dal punto di vista sanitario in quanto maggiormente occupato e meno spesso sieropositivo per HIV.

L’adeguatezza della conduzione del trattamento con sostitutivi enfatizza ulteriormente la potenzialità di tale trattamento nel comportare un reinserimento funzionale dell’eroinomane nell’ambito sociale lavorativo. La diminuzione del tasso di disoccupazione risulta progressivamente più evidente nei primi anni fondamentalmente per due motivi: il primo è che nel tempo la proporzione di individui inizialmente non disoccupati tende a ridursi nettamente e, in seconda istanza, l’acquisizione o riacquisizione di una attività lavorativa si esplica in funzione del tempo trascorso in trattamento, come già osservato in un precedente studio (12). L’osservazione della modificazione di questo parametro permette di dare una valutazione, seppur parziale, dell’efficacia dell’approccio terapeutico ed evidenzia come l’impianto organizzativo del servizio favorisca una parte del recupero sociale del paziente in un periodo in cui la disoccupazione è uno dei maggiori problemi degli stati industrializzati.

Da ultimo, l’incidenza di sieroconversioni per HIV osservate contribuisce a sostenere il grado di efficacia del trattamento con agonisti non solo in virtù dell’effetto sostitutivo del metadone, che comporta una drastica riduzione dell’uso di eroina, ma anche per l’opportunità di effettuare politiche di educazione sanitaria direttamente sulla popolazione maggiormente esposta al rischio di contagio.

Si sottolinea che comunque il metadone è un farmaco e ad esso non sono imputabili attività che esulano dalle proprie caratteristiche cliniche e terapeutiche anche se, per poter essere accettato ed usato nel campo della tossicodipendenza da eroina, sembra che abbia dovuto incontrarsi con urgenze sociosanitarie quali l’epidemia da HIV. Purtroppo, in questa ottica viene visto come mezzo di contenimento e tamponamento anche se, nel frattempo, gli vengono riconosciute delle effettive capacità terapeutiche. Paradossalmente, il concetto di bassa soglia favorisce l’opportunità di contattare soggetti in possesso di un più alto grado di istruzione ed apparente maggior socializzazione, caratteristiche che, al pari della concomitante assenza di danneggiamento infettivologico, identificano invece una tipologia di utenza ambita dai servizi che intervengono con modalità maggiormente selettive e restrittive.

Conclusioni

La tipizzazione dell’approccio interventistico nei SerT non sempre considera con sufficiente attenzione il rapporto domanda/offerta valutando la risposta terapeutica da offrire al paziente sulla scorta di pregiudiziali, raramente sostenute da riscontri e verifiche di efficacia, e tarando il programma terapeutico sulle "convinzioni" del servizio piuttosto che su reali bisogni del richiedente. Anche se la imperitura polemica metadone sì / metadone no sembra blandamente estinguersi in onore della riduzione del danno, l’affermazione ed il riconoscimento del metadone in quanto farmaco non sembra poi così vicina. La presente esperienza suggerisce che favorire il trattamento della dipendenza da eroina con programmi a base di sostitutivi comporta la possibilità di intervenire con maggior facilità ed efficacia proprio su una grossa porzione di popolazione ad alto rischio di compromissione che altrimenti continuerebbe ad assumere comportamenti ed atteggiamenti di esposizione al danno.

Bibliografia

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Figura 1 – Andamento nel tempo dei nuovi trattamenti suddivisi per sesso.

Figura 2 – Andamento indici relativi a scolarità oltre la scuola dell’obbligo, disoccupazione e sieroprevalenza per HIV. Risultati delle correlazioni per ranghi secondo Spearman.

Tabella 1 – Caratteristiche dell’utenza al momento dell’avvio del trattamento con metadone

Tabella 2 – Condizione lavorativa all’inizio del trattamento e sua variazione in corso di trattamento

NB. Tra parentesi entità dello scarto in punti percentuali