Disintossicazione da eroina in regime di day hospital, integrato con metadone a rapido scalaggio
Biagio Tinghino*, Maria Merendi** , Fabio Guerrini*, Giuseppe Pennisi*, Alfonso Ciaramella*, Maurizio Resentini*
Riassunto
Esistono diversi strumenti utilizzabili per la disintossicazione dei pazienti dipendenti da eroina. Uno di questi è il trattamento con farmaci sintomatici. Noi pratichiamo, se ricorre l’indicazione, la disintossicazione in regime di Day Hospital, per la durata di 5 giorni. Per ulteriori 2 giorni (il sabato e la domenica) vengono affidati dei farmaci da usare al proprio domicilio. La nostra esperienza precedente aveva mostrato che si potevano ottenere buoni risultati col trattamento sintomatico (compresa la clonidina), in quanto il 60% dei pazienti concludevano la cura disintossicati e il 30% permanevano tali al follow-up di 1 anno. E’ stato osservato, però, che la maggior parte dei drop-outs in corso di Day Hospital si verificava tra la seconda e la terza giornata di trattamento, probabilmente a causa della brusca caduta del livello di oppioidi nel sangue e conseguente picco astinenziale. Si è pensato, così, di attenuare la crisi di astinenza somministrando, a partire da 48 ore dopo l’ultima dose di eroina, una certa quantità di metadone (8-20 mg in media) a rapido scalaggio, per 7 giorni. In tal modo l’82% dei pazienti ha concluso il trattamento con successo e permaneva drug-free al follow-up a 3 mesi. Si è dimostrato importante il contributo della famiglia.
Parole chiave: Disintossicazione da eroina, Day-hospital, Metadone a rapido scalaggio
Abstract
Heroin detoxification in day-hospital, integrated with rapid methadone-reduction
There are various instruments that can be used for detoxification of heroin-dependent patients. One of them consists in the treatment with symptomatic drugs. We perform, if the clinical characteristics of the patient allows it, the detoxification in Day-hospital, for five days. In the next two days (genrally corresponding to Saturday and Sunday) we allow patients to take the drugs at home. Our preceeding experience showed that it was possible to obtain good results with symptomatic treatments (including clonidine), because 60% of our patients concluded detoxication and 30% stayed drug-free at one year follow-up. It was observed that the greater part of drop-outs, during the day-hospital treatment, occurred between the second and the third day of therapy, and it is probably caused by the fast decreasing of opioid levels in blood and consequent withdrawal syndrome. We thought of decreasing the abstinence-crisis by administering, 48 hours after the last heroin dose, methadone (8-20 mg) with rapid reduction, for 7 days. In this way, 82% of patients concluded their treatment succesfully and remained drug-free at the 3 months follow-up. Family support proved decisive for the success of treatment.
Keywords: Heroin detoxication, Day hospital, Rapid methadone reduction
Obiettivi
Valutare l’efficacia della disintossicazione da eroina in regime di Day Hospital, effettuata con farmaci sintomatici e integrata con modeste dosi di metadone a scalaggio rapido.
Premessa
La disintossicazione fisica da sostanze oppioidi costituisce uno degli obiettivi principali del lungo e articolato processo di guarigione del tossicodipendente. I trattamenti che prevedono l’impiego di sintomatici consistono, in genere, nella gestione della sindrome di astinenza che deriva dall’interruzione dell’assunzione di eroina e dalla sua fisiologica clearance dall’organismo.
Al trattamento in Day Hospital si accede dopo una adeguata fase di valutazione da parte dell’equipe e l’accettazione da parte del paziente di una serie di regole comportamentali considerate vincolanti ai fini del contratto terapeutico. La famiglia del paziente viene invitata a collaborare accompagnandolo la mattina e tornando a riprenderlo il pomeriggio, a conclusione della giornata. I genitori, quando sono coinvolti, svolgono un ruolo fondamentale nel somministrare i farmaci affidati per la terapia nelle ore in cui il tossicodipendente è a casa e, altresì, nello svolgere una funzione di contenimento di eventuali momenti "difficili" del congiunto. Poichè la terapia è preceduta da alcuni colloqui psicologici, si pone attenzione nel caratterizzare i giorni di ricovero con una serie di aspetti correttivi delle modalità relazionali risultate disfunzionali. Per questo motivo il trattamento non può essere avulso da interventi psicologici supportivi.
Nel corso della nostra esperienza clinica precedente, abbiamo osservato che la maggior parte di "drop-outs" si verificavano tra la seconda e la terza giornata di trattamento. Si è perciò pensato di "rallentare" la drastica caduta dei livelli ematici di oppioidi somministrando modeste dosi di metadone cloridrato a scalaggio rapido. Si intendeva, così, aumentare la percentuale dei pazienti che giungevano alla fine del trattamento, riducendo quella di interruzione precoce.
Materiali e metodi
Sono stati arruolati 11 pazienti tossicodipendenti da eroina, 8 maschi e 3 femmine. Due pazienti sono stati disintossicati 2 volte in un anno perchè nel frattempo erano ricaduti, per cui sono stati effettuati in totale 13 trattamenti, 1 paziente però ha interrotto la cura. L’età media dei pazienti era di 31,6 anni. La dose media di eroina assunta prima dell’inizio del trattamento era di 0,81 g/die (con un range che variava dai 0,3- 2 g), si intende quantità di sostanza tagliata. Sono state eseguite morfinurie all’inizio, durante e alla fine del trattamento. Tutti i pazienti assumevano autonomamente dosi variabili di benzodiazepinici, con cadenza in genere giornaliera e comunque non inferiore a 2 volte la settimana.
Non sono state poste preclusioni all’arruolamento dei pazienti, relativamente alla quantità di eroina usata o alla durata dell’abuso. Il trattamento prevedeva l’uso dei seguenti farmaci, le cui dosi erano comunque adattate alle esigenze del paziente e gestite all’occorrenza:
Durante il trattamento in Day Hospital si rendeva talora necessario approfondire il livello di sedazione o potenziare l’effetto dei benzodiazepinici aggiungendo piccole dosi di promazina, abitualmente 25-50 mg per via intramuscolare. E’ stato usato del diclofenac sodico al bisogno e sempre per via intramuscolare (75 mg), ma in genere non è stato necessario superare le due somministrazioni giornaliere. A partire dalla 5° giornata si scalava gradualmente la clonidina per eviare fenomeni rebound.
Al pomeriggio, venivano consegnati ai genitori del paziente i farmaci da usare a casa: diazepam, tizanidina, clonidina e tiapride. Altresì si consegnavano farmaci da usare solo al bisogno, e cioè: loperamide, diclofenac, metoclopramide, N-butilbromuro di joscina. Tutti i farmaci da usare a domicilio erano per os.
In seconda giornata di Day Hospital, ossia intorno alla 48° ora di astinenza, si somministrava del metadone in quantità tale da coprire circa il 30- 40% della sintomatologia astienziale. Si è assunto che 1 mg di metadone copra circa 2 mg di eroina pura. In tal modo sono state somministrate dosi variabili tra gli 8 e i 18 mg di metadone. Questa quantità veniva scalata in modo proporzionato nel giro di 6 giorni. Sia il trattamento sintomatico che quello metadonico venivano conclusi in ottava giornata. In alcuni casi si è ritenuto opportuno prescrivere un benzodiazepinico (lorazepam) come ansiolitico per il giorno e uno come ipnoinducente (flurazepam) per la notte. In genere la prescrizione era sufficiente per una settimana. Finita la disintossicazione, tutti i pazienti continuavano ad essere seguiti attraverso l’esame delle urine bi- o trisettimanale. Molti di essi sono stati avviati al trattamento con antaxone (5 pazienti su 11). Per tutti il programma prevedeva la continuazione di colloqui psicologici e interventi socio-riabilitativi.
Risultati
Degli 11 pazienti trattati, 3 pazienti sono ricaduti nell’uso di eroina in corso di trattamento e 1 di questi 3 ha interrotto. Per i 2 che hanno usato eroina durante il periodo di Day Hospital, è stato deciso di prolungare di qualche giorno la terapia, cosa che ha permesso di recuperare comunque i pazientie di disintossicarli .
Un follow-up a tre mesi dalla disintossicazione mostrava che 8 pazienti su 10 erano ancora astinenti. Per un paziente il follow-up è in corso.
Discussione
I risultati ottenuti, se confrontati con quelli di una nostra precedente esperienza in cui si valutavano i risultati del Day Hospital con trattamenti sintomatici usuali, sono positivi. E’ diminuita la percentuale di interruzioni del trattamento (9% contro 20%) ed è aumentato il numero di pazienti (80% contro 60%) che al follow-up erano ancora astinenti. Quanto alle condizioni dei pazienti al momento dell’arruolamento, sia che essi consumassero dosi relativamente modeste (0,2-0,3 g di eroina da "strada") sia che il consumo fosse più alto (una paziente assumeva 2 g/die) è stato deciso di sottoporre ugualmente i soggetti alla disintossicazione. Questa scelta è stata poi confortata dai risultati ottenuti, in quanto le ricadute o le interruzioni di trattamento non sono state correlate alla quantità di eroina assunta. La paziente che faceva uso di 2 g/die ed era T.D. da 25 anni, per esempio, è stata detossicata, sia pure con un trattamento di maggior durata. Un paziente che usava 1,5 g/die risulta essere ancora detossicato a distanza di un anno ed è in comunità, mentre il paziente che consumava 0,15-0,30 g/die (TD da circa 3 anni) è stato uno di quelli che è stato sottoposto 2 volte al trattamento ed è stato poi perso di vista. L’alta quantità di eroina assunta, dunque, e la lunga durata dell’abitudine tossicomanica non sembrano essere condizioni che possono precludere l’accesso al trattamento, se questo è affrontato dopo un percorso motivazionale adeguato. Un’altra osservazione compiuta, poi, è che abitualmente i pazienti avevano paura, giudicata a posteriori dagli stessi eccessiva, di "soffrire" durante la detossicazione. La presenza e la disponibilità degli operatori, l’uso di farmaci adeguati sin dalle prime ore di intervento riuscivano, almeno in parte, a placare l’ansia dei pazienti.
Non sono stati osservati effetti collaterali degni di rilievo con l’uso di clonidina, tranne una modesta sedazione peraltro utile, mentre i valori pressori si sono mantenuti sempre accettabili.
I vantaggi di questo tipo di trattamento possono essere, a nostro giudizio, così riassunti:
Il Day Hospital, nel caso in cui viene coinvolta la famiglia, costituisce una specie di "laboratorio", un sistema terapeutico allargato che permette di introdurre, sin dall’inizio del trattamento, relazioni più sane, e di fare l’esperienza di "nuove" regole con la famiglia, gli operatori e il mondo esterno, premessa indispensabile per il proseguimento del lavoro psicologico e per il successo del programma terapeutico integrato.
Bibliografia