Trattamento Metadonico di Mantenimento.                   

Il metadone, un analgesico narcotico sintetico a lunga emivita fu usato per la prima volta in un trattamento metadonico di mantenimento a metà degli anni sessanta dai Dottori Vincent Dole e Marie Nyswander della Rockfeller University. Ci sono attualmente 115.000 pazienti in mantenimento metadonico negli Stati Uniti. 40.000 sono nello Stato di New York, e circa la metà in California(1). Il metadone è ampiamente usato in tutto il mondo ed è tra i trattamenti conosciuti il più efficace nella terapia della dipendenza da eroina(2).

Lo scopo del trattamento metadonico di mantenimento (MMT Methadone Maintenance Treatement) è di ridurre l’uso illegale di eroina ed il crimine, le morti, le malattie ed altre conseguenze negative associate alla dipendenza da droga. Il metadone può anche essere usato per disintossicare i dipendenti da eroina, ma la maggior parte dei tossicodipendenti che si disintossicano - usando il metadone o qualunque altro metodo - ritornano poi all’uso di eroina. Quindi lo scopo del trattamento di mantenimento metadonico è di ridurre oppure eliminare l’uso di eroina tra i tossicodipendenti stabilizzandoli con il metadone per tutto il tempo loro necessario a rimettere insieme le loro vite e ad evitare di ricadere nei precedenti modelli di tossicodipendenza.

I benefici del Mantenimento Metadonico sono stati riconosciuti da centinaia di studi scientifici, e quasi non esistono conseguenze negative per la salute imputabili al trattamento metadonico di mantenimento, nemmeno se perdura per più di venti o trenta anni.

Il successo del metadone nel ridurre il crimine, le morti, le malattie e l’uso di stupefacenti è molto ben documentato(3).

• La terapia metadonica è il trattamento più efficace per la dipendenza da eroina.

Comparato alle maggiori modalità di trattamento - astinenziali (drug free), comunità terapeutiche, e trattamenti con medicinali che danno dipendenza - il metadone è quello che è stato più rigorosamente studiato e quello che ha prodotto i migliori risultati(4). · Il trattamento metadonico è efficace nella prevenzione HIV/AIDS(5), riduce la frequenza delle iniezioni e dello scambio di siringhe tra i tossicodipendenti(6). L'MMT è anche un importante punto di contatto dei TD con gli operatori, e fornisce una opportunità per insegnare ai consumatori di droga tecniche per ridurre le possibilità di danneggiarsi e prevenire HIV/AIDS, epatiti, e altri danni alla salute – come ascessi, dermatiti e overdose – che mettono in pericolo la vita dei consumatori di droga(7).

• Il trattamento metadonico di mantenimento riduce il comportamento criminale.(8)

Gli arresti per reati legati alla droga declinano perché i pazienti in MMT riducono o interrompono l'uso e la compra vendita di sostanze illecite. Gli arresti per rapina diminuiscono perché i pazienti in MMT non hanno più nessun bisogno di finanziare la loro costosa dipendenza all'eroina, e perché il trattamento permette a molti pazienti di stabilizzare le loro vite e di ritornare ad occupazioni legali.

• Il metadone riduce drasticamente, e spesso elimina, l'uso di eroina tra i tossicodipendenti.(9)

Lo Studio Prospettico sui Risultati dei Trattamenti (Treatment Outcome Prospective Study - TOPS), il più grande studio contemporaneo sui trattamenti per la tossicodipendenza, mette in evidenza che i pazienti riducono drasticamente il loro uso di stupefacenti mentre sono in trattamento, e soltanto meno del 10% di essi continua ad usare eroina settimanalmente o giornalmente dopo appena tre mesi di permanenza in trattamento(10). Dopo due anni o più, l'uso di eroina tra i pazienti in MMT declina, in percentuale, al 15% dei livelli di pre-trattamento(11). Spesso anche l'uso di altri stupefacenti - incluso di cocaina(12), di sedativi(13), e anche dell'alcol(14) - declina quando un tossicodipendente da oppiacei entra in trattamento metadonico, anche se il metadone non ha un effetto farmacologico diretto sulle dipendenze di droghe non oppioidi.

• Il metadone è economicamente e socialmente un buon affare.

MMT, che costa in media circa 4.000 dollari per paziente all'anno(15), riduce il comportamento criminale associato con l'uso illegale di sostanze stupefacenti, promuove la salute, e migliora la produttività sociale, tutto quello che serve per ridurre i costi sociali della dipendenza da droga(16). L'incarcerazione, a confronto, costa da 20.000(17) a 40.000(18) dollari all'anno. I programmi residenziali costano da 13.000 a 20.000 dollari all'anno(19). In più dato che solo dal 5 al 10 per cento dei costi dell'MMT servono effettivamente a pagare il farmaco(20), esso potrebbe essere prescritto e consegnato anche a minor costo tramite medici generici e inserito nella pratica medica generale in programmi a "bassa soglia", e nelle farmacie.

• Il metadone è efficace anche al di fuori delle cliniche tradizionali.

Il metadone negli Stati Uniti è generalmente ristretto a cliniche specializzate, le quali sono obbligate ad avere un certo numero di counselors e di altri requisiti di servizio per imposizione dei regolamenti federali, dello Stato e della municipalità, anche se i limitati esperimenti di fornitura di metadone attraverso mezzi alternativi hanno prodotto risultati positivi.

• Servizi essenziali di Mantenimento Metadonico.

I servizi essenziali di MMT costituiscono un mezzo economico per fornire trattamento a tossicodipendenti che non possono o non vogliono accedere ai programmi metadonici globali(21).

• Prescrizione del metadone dai parte dei medici.

Il trattamento di Mantenimento Metadonico come parte della medicina tradizionale è comune in tutta l’Europa, Australia e Nuova Zelanda, ma rimane severamente limitato negli Stati Uniti. Ci sono stati negli Stati Uniti esperimenti di "Mantenimento Medico", che hanno permesso ad alcuni utenti del metadone a lungo termine di trasferirsi dalle cliniche tradizionali ad alcuni medici che hanno la loro base in ospedale. Il Mantenimento Medico è stato analizzato e studiato, ed ha ottenuto eccellenti risultati(22). Anche il Mantenimento Medico è conveniente dal punto di vista economico, ed i pazienti lo preferiscono alle cliniche tradizionali del metadone(23).

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Le domande più ricorrenti sul Metadone

• Come funziona il metadone?

Il metadone è un oppioide agonista che ha una serie di azioni simili a quelle della morfina e di altri farmaci narcotici(24). I soggetti assuefatti all’eroina sono fisicamente dipendenti dalla sostanza oppioide ed avvertono sintomi di astinenza se la concentrazione di oppioidi nel loro organismo scende sotto ad un certo livello. Nel trattamento di mantenimento, i pazienti ricevono abbastanza metadone per evitare i sintomi di astinenza provocati dalla mancanza di oppioidi, ma non abbastanza a produrre un effetto narcotico(25).

• Il metadone fa "sballare" i pazienti o interferisce con il normale funzionamento dell’organismo?

No. Usato in un trattamento di mantenimento e in dosi adeguate, il metadone non produce euforia, sedazione, o analgesia(26). Non ha effetti negativi sull’abilità motoria, sulla capacità mentale, o sulle possibilità occupazionali(27).

• Qual’è l’uso adeguato del metadone?

Il dosaggio deve essere determinato individualmente a causa delle differenze di metabolizzazione, di peso corporeo e di tolleranza agli oppioidi(28). Il dosaggio di mantenimento adeguato è quello in cui il "craving" (appetizione compulsiva) per i narcotici scompare, senza produrre euforia, sedazione o analgesia, per 24 - 36 ore(29). Dosaggi di 60 - 100 mg, ed a volte superiori, sono necessari per la maggioranza dei pazienti(30). Dosi inferiori a 60 mg risultano il più delle volte insufficienti per i pazienti che vogliono abbandonare del tutto l’uso di eroina(31).

• Il metadone dà più dipendenza dell’eroina?

L’assuefazione fisica e la tolleranza ad una sostanza fanno parte della dipendenza, ma non sono tutto. La tossicodipendenza è caratterizzata dall’uso compulsivo della droga nonostante le conseguenze negative(32). Il paziente in MMT non è più dipendente di quanto lo sia un malato terminale di cancro assuefatto alla morfina, o di un diabetico dipendente dall’insulina. Non ricerca la sostanza alla quale è assuefatto in assenza dei sintomi di astinenza o dolore, e la sua vita non è focalizzata sull'uso della droga.

• E’ più duro disintossicarsi dal metadone o dall’eroina?

I sintomi di un’astinenza improvvisa sono qualitativamente simili quando la quantità di sostanza usata è farmacologicamente equivalente, ma l’astinenza da eroina tende ad essere intensa e abbastanza breve, mentre quella del metadone è meno acuta e dura più a lungo(33). Comunque con il metadone i sintomi dell’astinenza possono essere diluiti e minimizzati riducendo lentamente il dosaggio del farmaco in un lungo periodo di tempo(34).

• Il mantenimento metadonico è un trattamento che dura tutta la vita?

Alcuni pazienti rimangono in trattamento per più di dieci anni ed anche per il resto della loro vita, ma costituiscono una minoranza (5 - 20 %) tra l’intera popolazione dei tossicodipendenti(35).

• Per quanto tempo dovrebbe durare il trattamento?

Generalmente, il tempo trascorso in trattamento è proporzionale al successo del trattamento stesso(36). La durata del trattamento dovrebbe essere determinata individualmente e clinicamente, e il trattamento dovrebbe durare finché il medico ed il paziente sono d’accordo nel ritenerlo appropriato(37). Le regolamentazioni federali e spesso quelle dello Stato richiedono una rivalutazione annuale dei pazienti per determinare se essi debbano continuare nel trattamneto di Mantenimento Metadonico(38).

• Il metadone è una droga appetibile sulla piazza con un alto potenziale d'abuso?

Anche se il metadone a volte viene venduto sul mercato nero, i compratori del metadone dirottato sono attivi dipendenti da eroina che non possono o non vogliono entrare in un programma metadonico(39). La portata dell’abuso associata al metadone dirottato è irrilevante rispetto a quella dell’eroina e della cocaina, e i casi di assuefazione al metadone come prima sostanza di abuso sono estremamente rari(40). Mentre il metadone, come quasi ogni altra droga, può causare overdose se usato impropriamente, le morti attribuite esclusivamente al metadone sono molto rare e del tutto accidentali, se comparate alle morti per overdose da eroina. Il Drug Abuse Warning Network rileva, nel suo campione di episodi di Pronto Soccorso, 15 morti per metadone, 251 morti per morfina - eroina, e 13 morti per aspirina(41). Ed infine, non tutte le morti sono da attribuire al metadone deviato acquistato sul mercato illecito: alcune sono indubbiamente il risultato di una assunzione inappropriata o accidentale (quasi sempre bambini incustoditi, n.d.r.) di metadone ottenuto legalmente.

• Il metadone può interferire con la salute?

Gli studi scientifici hanno dimostrato che la conseguenza più significativa che il trattamento metadonico di mantenimento a lungo termine può apportare alla salute è un marcato miglioramento della salute generale stessa(42). Le preoccupazioni che il metadone potesse avere degli effetti negativi sul sistema immunitario(43), sui reni, sul fegato, sul cuore(44), sono state finalmente dissipate. Gli effetti collaterali più comuni del metadone - stipsi e sudorazione - normalmente si dissolvono col tempo, e in realtà non sussistono rischi per la salute(45).

• Il metadone è sicuro durante la gravidanza?

MMT durante la gravidanza non danneggia lo sviluppo del bambino né le sue funzioni cognitive, ed è il corso di trattamento medico raccomandato per la maggior parte delle donne dipendenti da oppiacei in gravidanza(46).

• Il mantenimento metadonico è il trattamento appropriato per tutti i tossicodipendenti?

No. Il metadone è il trattamento per la dipendenza da oppiacei, e non è appropriato per individui che usano eroina ma che non sono, e non sono stati, dipendenti o assuefatti ad essa(47). Ci sono anche altre possibilità di trattamento senza farmaci sostitutivi, e sempre di più, anche con altri nuovi farmaci - inclusi la Buprenorfina ed il Laam - che possono essere appropriati per alcuni tossicodipendenti(48).

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1. Institute of Medicine, Federal Regulation of Methadone Treatment (Washington, DC: National Academy Press, 1995), 170, 174.
2. Institute of Medicine, Treating Drug Problems, vol. 1 (Washington, DC: National Academy Press, 1990), 187.
3. See, e.g., Institute of Medicine, Federal Regulation of Methadone Treatment (Washington, DC: National Academy Press, 1995); Institute of Medicine, Treating Drug Problems, vol. 1, op. cit.; J.C. Ball and A. Ross, The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment (New York: Springer-Verlag, 1991); V.P. Dole, M. Nyswander, and A. Warner, “Successful treatment of 750 criminal addicts.” Journal of the American Medical Association, 206, 1968, 2708-2711; M.D. Anglin and W.H. McGLothlin, “Outcome of narcotic addict treatment in California.” In F.M. Tims and J.P. Ludford (Eds), Drug Abuse Treatment Evaluation: Strategies, Progress, and Prospects, NIDA Research Monograph 51 (Maryland: National Institute on Drug Abuse, 1984); R.L. Hubbard et al., “Treatment Outcome Prospective Study (TOPS): Client characteristics and behaviors before, during, and after treatment.” In F.M. Timms and J.P. Ludford (Eds), Drug Abuse Treatment Evaluation: Strategies, Progress, and Prospects, op. cit. ; Also see the primary randomised controlled studies of methadone’s effectiveness: V.P. Dole et al., “Methadone treatment of randomly selected criminal addicts.” New England Journal of Medicine, 280, 1969; R.G. Newman and W.B. Whitehill, “Double-blind comparison of methadone and placebo maintenance treatments of narcotic addicts in Hong Kong.” Lancet, Sept. 8, 1969; and L. Gunne and L. Grönbladh, “The Swedish methadone maintenance program: A controlled study.” Drug and Alcohol Dependence, 24, 1981.
4. See Institute of Medicine, Treating Drug Problems, vol. 1, op.cit., p., 187; The TOPS study of over 11,000 drug users found that retention in treatment is the best predictor of treatment success, and found that methadone had the best retention rates of all three treatment modalities studied (methadone maintenance, therapeutic communities, and drug-free outpatient treatment). R.L. Hubbard et al., “Treatment Outcome Prospective Study (TOPS),” op. cit.; R. L. Hubbard et al., Drug Abuse Treatment: A National Study of Effectiveness (University of North Carolina Press, 1989); also see discussion in J. Ward, R. Mattick, W. Hall, Key Issues in Methadone Maintenance Treatment (New South Wales, Australia: New South Wales University Press, 1992), 29-32.
5. D.M. Novick et al., “Absence of Antibody to Human Immunodeficiency Virus in Long-term, Socially Rehabilitated Methadone Maintenance Patients.” Archives of Internal Medicine, vol. 150, January, 1990; A.S. Abdul-Quadar et al., “Methadone maintenance and behavior by intravenous drug users that can transmit HIV.” Contemporary Drug Problems, 14, 1987, 425-434; A. Chu et al., “Intravenous heroin use: Its association with HIV infection in patients in methadone treatment.” In L.S. Harris, Ed., Problems of Drug Dependence 1989, NIDA Research Monograph, 95, 447-448; R.E. Chaisson et al., “Cocaine use and HIV infection in intravenous drug users in San Francisco.” Journal of the American Medical Association, 261, 1989, 561-65.
6. J.C. Ball and A. Ross, op. cit., 166-170; J.C. Ball et al., “Reducing the risk of AIDS through methadone maintenance treatment.” Journal of Health and Social Behavior, 28, 1988, 214-226. See also P.A. Selwyn et al., “Knowlege about AIDS and high-risk behavior among intravenous drug users in New York City.” AIDS, 1, 1987, 1289-94; S. Darke et al., “The reliability and validity of a scale to measure HIV risk taking behavior among intravenous drug users.” AIDS, 5, 1991, 181-85; both discussed in J. Ward, R. Mattick, W. Hall, op. cit., 56.
7. J. Ward, R. Mattick, W. Hall, op. cit., 46-61.
8. R.L. Hubbard et al., “Treatment Outcome Prospective Study (TOPS),” op. cit.; J.C. Ball and A. Ross, op. cit., 195-211; H. Joseph, “The Criminal Justice System and Opiate Addiction: A Historical Perspective.” In C.G. Leukefeld and F.M. Tims (Eds), Compulsory Treatment of Drug Abuse: Research and Clinical Practice, NIDA Research Monograph 86 (Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, 1988), 117; R. G. Newman and N. Peyser, “Methadone treatment: Experiment and experience.” Journal of Psychoactive Drugs, 23, no. 2, 1991, 115-21.
9. R.L. Hubbard et al., “Treatment Outcome Prospective Study (TOPS),” op. cit.; J.C. Ball and A. Ross, op. cit., 160-176; Institute of Medicine, Treating Drug Problems, vol. 1,op. cit., 136-153; Institute of Medicine, Federal Regulation of Methadone Treatment, op. cit., 22; R.G. Newman, Methadone Treatment in Narcotic Addiction (New York: Academic Press, 1977).
10. R.L. Hubbard et al., “Treatment Outcome Prospective Study (TOPS),” op. cit.
11. Institute of Medicine, Federal Regulation of Methadone Treatment, op. cit., 22.
12. S. Magura, Q. Siddiqi, R.C. Freeman, and D.S. Lipton, "Changes in Cocaine Use After Entry to Methadone Treatment," in Cocaine, AIDS, and Intravenous Drug Use (New York: Haworth Press, 1991); J.C. Ball and A. Ross, op. cit., 160- 175; D. Hartel et al., “Temporal patterns of cocaine use and AIDS in intravenous drug users in methadone maintenance [Abstract]. 5th International Conference on AIDS, Montreal, Canada, June, 1989, cited in J.H. Lowinson et al., “Methadone Maintenance.” in J.H. Lowinson, P. Ruiz, R.B. Millman (Eds.), Substance Abuse: A Comprehensive Textbook, 2nd Ed. (Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, 1992), 550-61.
13. A. Fairbank, G.H. Dunteman, W.S. Condelli, “Do methadone patients substitute other drugs for heroin? Predicting substance use at 1-year follow-up.” American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 19, 1993, 465-74, discussed in G. Bertschy, “Methadone maintenance treatment: an update.” Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 245, 1995, 114-24; J.C. Ball and A. Ross, The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment, op. cit., 160-175.
14. Ibid.
15. Institute of Medicine, Treating Drug Problems, vol. 1, op. cit., 151-52; N. Swan, “Research Demonstrates Long-Term Benefits of Methadone Treatment.” NIDA Notes, 9, no. 4, 1994.
16. H.J. Harwood et al., “The costs of crime and the benefits of drug abuse treatment: a cost benefit analysis using TOPS data.” In C.G. Leukefeld and F.M. Tims (Eds), Compulsory Treatment of Drug Abuse: Research and Clinical Practice, NIDA Research Monograph 86 (Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, 1988), 209-135.; N. Swan, op. cit.; Institute of Medicine, Treating Drug Problems, vol. 1, op. cit., 151-52.
17. Criminal Justice Institute, The Corrections Yearbook: Instant Answers to Key Questions in Corrections (New York: Criminal Justice Institute, 1995).
18. G. Godshaw, R. Koppel, R. Pancoast, “Anti-Drug Law Enforcement Efforts and Their Impact” (Washington, D.C.: U.S. Customs Services, Dept. of the Treasury, August, 1989), cited in N. Swan, op. cit.
19. Institute of Medicine, Treating Drug Problems, vol. 1, op. cit., 189.
20. Institute of Medicine, Federal Regulation of Methadone Treatment, op. cit., 162.
21. S. R. Yancovitz, et. al., "A Randomized Trial of an Interim Methadone Maintenance Clinic." American Journal of Public Health, 81, no. 9, Sept., 1991, 1185-91; R. G. Newman, ,"Narcotic Addiction and Methadone Treatment in Hong Kong." Journal of Public Health Policy, 6, no. 4, Dec. 1985, 526-38; E.C. Buning et al., “Preventing AIDS in drug addicts in Amsterdam.” Lancet I, 1986. Also see A. T. McClellan, I. O. Arndt, D. Metzger, G. Woody, and C. P. O'Brien, "The Effects of Psychosocial Services in Substance Abuse Treatment," Journal of the American Medical Assoc. 269, 1993, 1953-59. Though this study concluded that minimal service methadone treatment was ineffective, patients who received minimal services did substantially reduce their heroin use.
22. D. M. Novick, E. F. Pascarelli, H. Joseph et al., “Methadone Maintenance Patients in General Medical Practice.” Journal of the American Medical Assoc., 259, 1988, 3299-3302; D.M. Novick et al., “Medical Maintenance: A New Model for Continuing Treatment of Socially Rehabilitated Methadone Maintenance Patients.” Journal of the American Medical Assoc., 259; 3299-3302, 1988; D.M. Novick et al., “Outcomes of Treatment of Socially Rehabilitated Methadone Maintenance Patients in Physicians’ Offices (Medical Maintenance).” Journal of General Internal Medicine (Hanley & Belfus, Inc.: Philadelphia, PA, 1994), 127- 130; D. M. Novick and H. Joseph, “Medical Maintenance: The Treatment of Chronic Opiate Dependence in General Medical Practice.” Journal of Substance Abuse Treatment, 8, 1991, 233-239; E.C. Senay et. al., “Medical Maintenance: An Interim Report.” Journal of Addictive Diseases, 13, no. 3, 1994, 65-69.
23. Ibid.
24. R.G. Newman, “The Pharmacological Rationale for Methadone Treatment of Narcotic Addiction.” In A. Tagliamonte and I. Maremmani (Eds.), Drug Addiction and Related Clinical Problems (New York: Springer-Verlag Wien, 1995), 109-18.
25. Ibid.; E. Drucker, “Harm Reduction: a public health strategy.” Current Issues in Public Health 1, 1995, 64-70.
26. J.H. Lowinson et al., “Methadone Maintenance,” op. cit., 552.
27. Regarding Methadone Treatment: A Review (New York: New York State Committee of Methadone Program Administrators, Inc., 1995), 7; J.H. Lowinson et al., “Methadone Maintenance,” op. cit., 553-54; R.G. Newman, “The Pharmacological Rationale for Methadone Treatment of Narcotic Addiction,” op. cit.
28. J.H. Lowinson et al., “Methadone Maintenance,” op. cit., 552-53; J. Ward, R. Mattick, W. Hall, Key Issues in Methadone Maintenance Treatment, op. cit., 86- 115;
29. J.H. Lowinson et al., “Methadone Maintenance,” op. cit., 552-53; J.T. Payte and E.T. Khuri, “Principles of Methadone Dose Detrmination.” In State Methadone Treatment Guidelines, op. cit., 47-58.
30. State Methadone Treatment Guidelines, op. cit., 18-19; Institute of Medicine, Treating Drug Problems, op. cit., 149-50; J. Ward, R. Mattick, W. Hall, Key Issues in Methadone Maintenance Treatment, op. cit., 96-104.
31. J.H. Lowinson et al., “Methadone Maintenance,” op. cit., 552-53; J.T. Payte and E.T. Khuri, “Principles of Methadone Dose Detrmination.” In State Methadone Treatment Guidelines, op. cit.; W.A. Hargreaves, “Methadone dosage and duration for maintenance treatment.” In J. R. Cooper et al. (Eds.), Research on the Treatment of Narcotic Addiction: State of the Art, op. cit.; J.R. Cooper, F. Altman, K. Keeley, Discussion Summary of W.A. Hargreaves, “Methadone dosage and duration for maintenance treatment,” op. cit.; J. Ward, R. Mattick, W. Hall, Key Issues in Methadone Maintenance Treatment, op. cit., 86-115; J.T. Payte and E.T. Khuri, “Principles of Methadone Dose Detrmination.” In State Methadone Treatment Guidelines, op. cit., 47-58; J.R.M. Caplehorn and J. Bell, “Methadone dosage and retention of patients in maintenance treatment.” The Medical Journal of Australia 154, 1991, 195-99.
32. Institute of Medicine, Federal Regulation of Methadone Treatment, op. cit., 210.
33. E. Velten, “Myths About Methadone.” In National Alliance of Methadone Advocates Education Series, 3, 1992; J. Ward, R. Mattick, W. Hall, op. cit., 196- 215; A. Byrne, Methadone in the Treatment of Narcotic Addiction (Redfern, New South Wales, Australia: Tosca Press, 1995), 53-54.
34. J. Ward, R. Mattick, W. Hall, op. cit., 196-215.
35. G. Bertschy, “Methadone maintenance treatment: an update,” op. cit.
36. D.D. Simpson, “The relation of time spent in drug abuse treatment to post- treatment outcome.” American Journal of Psychiatry, 136, 1979, 1449-53; D. D. Simpson, “Treatment for drug abuse: Follow-up outcomes and length of time spent.” Archives of General Psychiatry, 38, 1981, 875-80; and R.L. Hubbard et al., “Treatment Outcome Prospective Study (TOPS),” op. cit., all discussed in J. Ward, R. Mattick, W. Hall, op. cit.
37. J.T. Payte, E.T. Khuri, “Treatment Duration and Patient Retention.” In State Methadone Treatment Guidelines, op. cit., 119.
38. Regarding Methadone Treatment: A Review, op. cit., 15.
39. State Methadone Treatment Guidelines, op. cit., 6; B. Spunt, D. Hunt, D. Lipton, D. Goldsmith, “Methadone Diversion: A New Look.” Journal of Drug Issues, Fall 1986, 569-583.
40. Institute of Medicine, Federal Regulation of Methadone Treatment, op. cit., 114.
41. These are all deaths which can be directly attributed to the named drug alone. Excluded are incidents involving multiple drugs, physiological condition, external physical events, and medical disorders that distort the actual cause of death. U.S. Dept. of Health and Human Services, Data from the Drug Abuse Warning Network (DAWN), Medical Examiner Data (Office of Applied Studies, SAMHSA, Drug Abuse Warning Network, May 1995 data file), Table 2.10.
42. M. J. Kreek, "Health consequences associated with the use of methadone." In J. R. Cooper et al. (Eds.), Research on the Treatment of Narcotic Addiction: State of the Art. NIDA Treatment Research Monograph Series. DHHS Pub. No. (ADM)83-1281 (Rockville, Md.: National Institute on Drug Abuse, 1983).
43. M. J. Kreek, "A Personal Retrospective and Prospective Viewpoint." In State Methadone Treatment Guidelines, op. cit., 138.
44. National Institute on Drug Abuse, Medical Evaluation of Long-Term Methadone-Maintained Clients, NIDA Services Research Monograph Series, DHHS Publication No. (ADM)81-1029 (NIDA: Rockville, MD, 1980).
45. J.H. Lowinson et al., “Methadone Maintenance,” op. cit., 553.
46. K. Kaltenbach, N. Silverman, R. Wapner, “Methadone Maintenance During Pregnancy.” In State Methadone Treatment Guidelines, op. cit., 85-93; L.P. Finnegan, “Treatment Issues for Opioid-Dependent Women During the Perinatal Period.” Journal of Psychoactive Drugs, 23, 1991, 191-201; L. P. Finnegan, “Clinical perinatal and development effects of methadone.” In J. R. Cooper et al. (Eds.), Research on the Treatment of Narcotic Addiction: State of the Art, op. cit.; Institute of Medicine, Federal Regulation of Methadone Treatment, op. cit., 203- 4; J. Ward, R. Mattick, W. Hall, Key Issues in Methadone Maintenance Treatment, op. cit., 235-56; M.A.E. Jarvis, S.H. Schnoll, “Methadone Treatment During Pregnancy.” Journal of Psychoactive Drugs, 26, 1994, 155-61.
47. J. Ward, R. Mattick, W. Hall, Key Issues in Methadone Maintenance Treatment, op. cit., 65-85; Institute of Medicine, Treating Drug Problems, vol. 1, 136.
48. See, e.g., Institute of Medicine, The Development of Medications for the Treatment of Opiate and Cocaine Addictions (Washington, DC: National Academy Press, 1995); and Buprenorphine: Combatting Drug Abuse with a Unique Opioid (New York: Wiley-Liss, 1995).