Conoscere il Metadone

Il mantenimento metadonico: il nonno della riduzione del danno.

Robert Westemeyer, Ph.D.

Il metadone è un composto analgesico narcotico sintetico sviluppato in Germania nel 1940. Il farmaco sopprime efficacemente l'irrefrenabile desiderio per l’eroina senza però rimpiazzare i suoi effetti euforici. Il metadone ha una azione (emivita) di circa 24 ore e quando è somministrato ad un dosaggio terapeutico adeguato, i pazienti necessitano del farmaco solo una volta al giorno. Nei centri, il metadone è somministrato per bocca. Il mantenimento a dosaggi di 80 - 120 mg produce una tolleranza farmacologica crociata, così che se i pazienti in metadone usano eroina, gli effetti euforici non sono avvertiti. Il metadone è relativamente sicuro, non tossico e con pochi effetti collaterali, ed è maggiormente efficace se usato in combinazione con trattamento medico, riabilitazione e counselling (assistenza sociale-psicologica).

L’utilità del metadone nel trattamento delle dipendenze da eroina fu scoperta negli anni ’60. L’Health Research Counsel della città di New York, in risposta ad una attenta revisione alla letteratura sui risultati scoraggianti dei trattamenti (la ricerca non riuscì a rivelare anche un solo rapporto nel quale le modalità di trattamento disponibili risultassero in una significativa frazione di pazienti che erano tornati alla collettività per vivere come normali cittadini), incominciò ad investigare sul metadone come un'opzione percorribile contro dipendenza da eroina. L e prove sperimentali iniziali furono molto incoraggianti, e già nel 1969 la richiesta di metadone per tossicodipendenti aumentò enormemente. Durante l’amministrazione Nixon ci fu un tremendo incremento nel numero di cliniche del metadone attraverso gli USA. L'FDA (Food and Drugs Administration) e la DEA (Drug Enforcement Agency) stabilì standard minimi che avevano a che fare con le registrazioni, la progettazione dei trattamenti, i requisiti per l’ammissione al programma ed altre variabili. Comunque, c’era (e ancora c’è) una variazione considerabile riguardo a come il mantenimento metadonico è attuato da uno stato all’altro. Alcuni stati categoricamente proibiscono il mantenimento metadonico. Altri hanno piazzato restrizioni sui tetti dei dosaggi; alcuni proibiscono l’affidamento del farmaco, altri ancora limitano il periodo di tempo in cui i pazienti possono stare in trattamento dopodiché il metadone è sospeso. L’assorbimento, il metabolismo e l’escrezione del farmaco può variare in modo significativo da persona a persona, così le dosi di metadone devono essere individuate perché quantità appropriate siano somministrate. La ricerca ha scoperto una forte correlazione negativa tra il dosaggio sbagliato di metadone e la concorrente quantità di stupefacenti illeciti consumati dai tossicodipendenti. Tutto ciò ha un senso: se l'organismo é stato fornito con un dosaggio insufficiente a coprire l'astinenza, il paziente cercherà dei sostituti per diminuire il malessere. Come ha detto Ron Jackson del Evergreen Treatment Services di Seattle ad una recente conferenza sulla Riduzione del Danno, "Incolpare i pazienti per l'uso di eroina per diminuire il loro malessere quando gli viene somministrata una dose insufficiente di metadone, non può dirsi soltanto ingenuità. " Le restrizioni basate sulla filosofia del "di meno é meglio" non trovano riscontro nella realtà empirica, hanno ampiamente compromesso i medici e pregiudicato oltretutto la percentuale di successo del trattamento metadonico.

Una buona analogia potrebbe essere la prescrizione non appropriata di Prozac a pazienti depressi (che causò abbastanza confusione nei primi tempi di impiego del farmaco). Gli effetti energizzanti del farmaco sono tutt’altro che problematici per alcuni, ma se il paziente è nella morsa di uno stato depressivo molto agitato e sta intrattenendosi con pensieri suicidi, questi effetti energizzanti (che spesso precedono quelli clinici) possono indurre problemi comportamentali di tipo impulsivo e autodistruttivo. Il problema certo non è il Prozac, ma l’inappropriata prescrizione del farmaco.

Il trattamento metadonico è stato accompagnato da controversie fin dal suo inizio. Il gruppo dei critici spazia da coloro che lo vedono come "permissivo" a quelli che lo vedono come un complotto sovversivo per schedare i tossicodipendenti.
Il metadone funziona ? Questo dipende da ciò che si intende per "funziona". Se si definisce un successo il periodo di tempo in cui i pazienti rimangono in trattamento metadonico di mantenimento ipotizzando che quelli che smettono di prendere il metadone hanno più successo di quelli che continuano a prenderlo, allora la percentuale di successo è orribile. Il NIDA riporta degli studi datati negli anni ’80 che hanno accertato che il 65-85% di persone che si sottopongono a mantenimento metadonico rimangono in trattamento per un anno o più. Più tempo i pazienti rimangono in trattamento, più essi migliorano rispetto ad un numero di variabili. La ricerca ha acclarato che i pazienti mostrano una marcata diminuzione del comportamento criminale ed una crescita delle loro attività occupazionali durante il periodo di trattamento. Il mantenimento metadonico riduce il rischio di contagio di HIV/AIDS, coloro che si sottopongono a mantenimento hanno meno necessità di iniettarsi stupefacenti illegali e quindi sono anche meno predisposti ad ingaggiarsi in pratiche d i comportamento a rischio come lo scambio delle siringhe.
I pazienti, di certo, possono rimanere in trattamento con il metadone anche per più di 15 anni. Infatti la Dott.ssa Mary Jeanne Kreek della Rockefeller University ha scritto nella più recente pubblicazione delle Note del NIDA che la conseguenza medica più importante del trattamento di mantenimento cronico di metadone è il marcato miglioramento nella salute generale dei pazienti. Il metadone sembra tenere le persone in vita. Gli studi fatti mostrano chiaramente che le percentuali di morti di tossicodipendenti che ricevono trattamento metadonico sono circa un decimo di quelli che non lo sono.
Il NIDA recentemente riferisce sul costo e l’efficacia del mantenimento metadonico quando è paragonato alle altre modalità di trattamento: dopo 6 mesi i costi di un tossicodipendente imprigionato arrivano all’incirca a 20000 dollari; i costi per i pazienti che si sottopongono a trattamenti ospedalieri o residenziali sono tra gli 8000 e 9000 dollari. Il trattamento di mantenimento metadonico ed il "counselling" erano stimati in 1700 dollari per il primo e 1500 dollari per il secondo.
Una sfortunata realtà è che la clinica del metadone evoca una immagine orribile nelle menti di coloro che non hanno familiarità con essa. Gruppi di sostenitori stanno provando a ridurre la stigmatizzazione subita dai pazienti in metadone a rendere i trattamenti più accessibili, ed ad aumentare la conoscenza del pubblico, persuadendo gli operatori clinici a garantire ai pazienti più dignità e rispetto.