Family / Famille
Couple
Single Adult(e) Seul
Adolescent(e) AGE
p $210
p$160
p$110
p$110
Family Name
___________________________________________________________ Share # _______________
Nom de Famille
Part #
Home E-Mail ___________________________________________________________________________________
Résidentiel
Address____________________________________________________
City _______________________________
Adresse
Ville
Postal Code_______________________________
Tel. # ___( 514 ) ___________________________________
Code Postal
# de Tél.
All members on this form must reside at the above address / Tous les membres ci-nommés doivent résider à l’adresse ci-dessus
2nd Adult ________________________________________
Child ________________________________________
2e Adulte
Enfant
AGE
Child____________________________________________
Child ________________________________________
Enfant
AGE Enfant
AGE
Child____________________________________________
Child ________________________________________
Enfant
AGE Enfant
AGE
Other Family Member
____________________________________________________________________________
Autre Membre de la Famille
Relationship / Lien de parenté
Babysitter ______________________________________________________________________________________
Gardienne
AGE
Babysat Kid(s)
___________________________________
__________________________________________
Enfant(s) Gardé(s)
AGE
AGE
SUMMER FEE / FRAIS D’ÉTÉ
____________ Non-active - $30 - Non-actif ___________________
$_________
Non-residents add the amount
in parenthesis / Non-résidants ajoutez le montant en parenthèse
GUEST CARD / CARTE D’INVITÉ - ____________________________________ $20 X ______ = $_________
Babysat Kid(s) / Enfant(s) Gardé(s) - [10yrs & (-) / 10an & (-)] _______________ $40 X ______ = $_________
Médaille de BRONZE Medallion – CERTIFICATION - $18.65_____________________________ $_________
Croix de BRONZE Cross – CERTIFICATION - $23.25___________________________________ $_________
Book (same
book for both courses) / Livre (même
livre pour les deux cours) - $27.02__________
$_________
p
English
p
Français
TOTAL: $_________
Cash
Cheque to:
p p
Club de Natation VALLEYCREST
Swimming Club
Comptant
Chèque à:
Att. Lydie Bernard
INFO: 514-620-1755
or/ou mjeanr@sympatico.ca
17589 Clermont
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Pfds., H9J 1C4