INTRODUCCION: Aunque este boletín está dedicado a las Actualidades Farmacoterapéuticas, consideramos que debido a la importancia de los factores de riesgo cardiovascular y su evaluación, lo cual conlleva a tomar decisiones y medidas tanto preventivas como terapéuticas, es apropiado dedicarle este artículo a dicho tema (con algunos comentarios de aspectos relacionados con otras patologías).
Los Factores de Riesgo Cardiovascular (F.R.C.), que conducen a las patologías que son las principales causas de muerte en muchos países, se pueden CLASIFICAR en: Previsibles vs. Imprevistos, Controlables vs. No Controlables, de Primera Magnitud vs. de Segundo Rango. Además hay que tomar en cuenta que se presentan INTERACCIONES de los F.R.C., los cuales se potencian entre sí; Ej.: Si hay dos factores de Primera Magnitud (aumenta) el riesgo de Infarto (I.A.M.) 4 veces (4x), si hay tres F.R.C., aumenta 10x !.
FACTORES NO CONTROLABLES:
EDAD; Ej. el % de riesgo de eventos coronarios en 10 años
es, para un hombre de 30 años, 1.2%, de 36 a., 2.4%, de
42 a., 3.6%, de 48 a. 5%, etc... SEXO: el riesgo en el hombre
es el doble del de la mujer hasta la menopausia, cuando
se igualan... HERENCIA FAMILIAR: el riesgo aumenta si el padre
o la madre han sufrido un I.A.M. antes de los 65 a., o un hermano
antes de los 55 a. ... CALVICIE MASCULINA: aumenta el riesgo 3x.
FACTORES MODIFICABLES DE PRIMERA MAGNITUD: En orden descendiente de importancia:
1. HIPERTROFIA DEL VENTRICULO IZQUIERDO (LVH), detectada en el EKG, o por ECO-KG. La LVH se desarrolla directamente proporcional a los niveles de Presión Arterial (PA). aumenta 2x la CI, 3x el IAM, y 6x la MS. Su impacto aumenta al combinarse con Hipertensión Arterial (HTA). La interacción de LVH más HTA aumenta significativamente la mortalidad en 5 a., pudiendo llegar en algunos casos hasta 30% en los hombres o 20% en las mujeres.
2. HIPERTENSION ARTERIAL: La PA sistólica > 160 mmHg aumenta y 2.5x la mortalidad cardiovascular (CVS), aumenta 3x la Cardiopatía Isquémica (CI), aumenta 5x la Insuficiencia Cardíaca (ICC) y aumenta 7x los Accidentes Cerebro Vasculares (ACV). La HTA "maligna", caracterizada por una PA diastólica > 120, Proteinuria y aumento de la Creatinina, conlleva a una mortalidad, de no ser tratada, de cerca de 90% en un año, la cual aumenta (disminuye) con el Tratamiento (Tx) a 10%.
3. TABAQUISMO (> 10-20 diario): aumenta 3x la CI y 5x la Muerte Súbita (MS). Nota: También aumenta 70x el cáncer (Ca) pulmonar en fumadores fuertes; este es el principal Ca que está en aumento, sobre todo en el sexo fem. .
4. HIPERLIPIDEMIA: un Colesterol total de 250 mg/dl aumenta 2x la CI, uno de 300 4x; el riesgo también aumenta con un Col.HDL < 35, con un Col.LDL > 150 (> 190 si es aislado); con un LDL/HDL > 4; con una Lipoproteina aumentada (> 30 mg/dl); esta tiene un efecto antiplasminógeno, y por lo tanto, antifibrinolítico. También el aumenta de la APO-lipoproteina B, la cual es proporcional al Col.LDL. El aumento de los Triglicéridos (> 200 mg/dl) aumenta 2x la CI; si es > 400 también hay riesgo de Pancreatitis; Nota: Si se asocia a un aumenta de la enzima GGTP y/o a Macrocitosis puede indicar Hígado graso o una ingesta crónica de alcohol.
5. DIABETES MELLITUS: aumenta 2x la CI (También la intolerancia a la Glucosa aumenta la CI). Nota: la combinación de DM + HTA + PROTEINURIA (> 300 mg/24 h) o MICROALBUMINURIA (30 - 300 mg/24 h) 8x la CI y 40 - 100x la mortalidad CVS !.
6. FIBRINOGENO (> 300-700 mg/dl): su impacto es considerado por algunos como igual o mayor que el del Colesterol. A la inversa, la Aspirina en dosis antiplaquetarias disminyue 50% el primer IAM, y disminuye 20% el segundo, en pacientes con F.R.C..
Relacionado con este aumento
de la viscosidad sanguínea, el aumento del HEMATOCRITO
(> 50%) aumenta el riesgo. También el aumenta de la
FERRITINA (Cada aumento del 1% da un aumento del 4% del
riesgo de CI). A la inversa, una disminución del 1% del
Col.total da una disminución del 2% del riesgo de CI.
OTROS FACTORES MODIFICABLES:
1. OBESIDAD: con sobrepeso > 30% y de tipo androide (en la mitad superior del cuerpo y con una circunferencia de la cintura > 70% de la de las caderas): aumenta 2x la CI, aumenta 3x la MS; también aumenta la ICC. Un impacto similar o mayor lo tienen las "DIETAS YO-YO", con aumentar y disiminuir de peso de > 10 kg.
2. SEDENTARISMO ("Agua estancada"): aumenta 3x la CI. Recuerde que el ejercicio disminuye 50% la CI y mejora el estado de ánimo y la calidad de la vida.
3. PULSO aumenta (FC > 90/min): especialmente, si se asocia a HTA.
4. ACIDO URICO aumenta (de impacto desconocido).
5. ANOVULATORIOS (A.O. con estrógeno > 50 mcg/dl). Su impacto aumenta significativamente si se asocia con HTA y/o tabaquismo en mujeres > 35 a. Esta combinación puede aumentar 10-20x el riesgo de CI !
6. HIPOTIROIDISMO (aumentar Colesterol)... HIPERTIROIDISMO (Taquicardia, Arritmias, aumenta PA).
7. ALCOHOL: ingesta aumenta (> 50 g/d en hombres ó > 20 g/d en mujeres). También puede provocar arritmias.
8. STRESS aumenta (inquietante vs. placentero). Personalidad tipo A (masc.) o tipo E (fem.): competitivo/a, agresivo/a, perfeccionista, impaciente, aumenta 2x la CI (a diferencia de la tipo B, más apacible). Nota: el STRESS aumentado explica el 50% de los casos de CI no explicables por los F.R.C. clásicos. También, el stress aumenta y prolongado lleva a DEPRESION e infertilidad o IMPOTENCIA. Siempre se debe evaluar el estado de ansiedad o depresión del paciente, considerando elementos como su estado de ánimo, apetito, calidad del sueño, libido, etc. Por otra parte la SIESTA disminuye 30% el riesgo de IAM.
9. La DEPRESION crónica, la depresión post-IAM (aumenta 3x reinfarto), la SOLEDAD (vivir sólo aumenta 2x reinfarto), la VIUDEZ (aumenta 3-5x la CI); y la viudez en el hombre 10x la mortalidad en el primer año.
10. La HOSTILIDAD o COLERA crónica: aumenta 3-5x la CI y también los reinfartos.
11. La AUTOEVALUACION cualitativa de su propia salud: "mala" aumenta 5x el riesgo, vs. "buena".
12. IMPOTENCIA: esta relacionada con tabaco, diabetes, depresión y arteriosclerosis.
13. APNEA del sueño (independiente o asociada a obesidad o HTA)... INSOMNIO.
14. CULTURAL: la CI en USA es 5x aumentado en comparación con Japón lo cual parece asociarse a una disminución del stress por una vida más organizada y disciplinada, lo cual en algunos casos parece ser más importante que los lípidos, la PA o el tabaco; aunque actualmente esto está cambiando al aumento del stress en Japón.
La situación socioeconómica y educativa
favorable (sin pobreza ni excesiva abundancia, pero con control
de su vida) disminuye el riesgo.
ENFOQUE PREVENTIVO:
En los próximos años se debe tratar
de reducir el impacto cada vez mayor del llamado SINDROME METABOLICO
(SIND. X, o SIND. DE REAVEN) compuesto por: resistencia a
la insulina, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, aumento
de los VLDL-Triglicéridos, disminución del HDL-Col.,
HTA, o del SIND. X +++, al que se agrega obesidad androide,
hiperuricemia, sedentarismo, y edad avanzada.
CALCULO DE RIESGO: Ej.:
hombre, 40 a., Fuma, PA 160/95, Colesterol 300, HDL 35, su % de
riesgo de sufrir un evento coronario (ej. IAM) en 10 a. es de
21% vs. 2.8% (normal). Si además tuviera LVH aumentado
a 40 % !
EJEMPLOS POSITIVOS: Con las medidas preventivas y terapéuticas adecuadas, la mortalidad CVS, que en los 60's era casi el 50% del total en USA, disminuye a casi la mitad en los 80's. Frecuentes ejemplos de longevidad productiva, se ven en personas activas y muy motivadas, como Pablo Cassals y otros directores de orquesta, Linus Pauling, Konrad Adenauer, Joaquín Balaguer, muchos peluqueros y "abuelas" campesinas.
Estas personas resumen el "secreto" de
su longevidad en los siguientes factores: "Tener una vida
ocupada, moderada y honrada. Trabajar duro, pero descansar suficiente
y saber relajarse. Comer de todo, pero con moderación.
Tener buen humor, saber reírse, disfrutar de aprender y
disfrutar de la vida". O como lo expresó una campesina
nicaragüense centenaria: "Mucho trabajo, pocos disgustos...
y una cervecita de vez en cuando."
REFERENCIAS:
1. Kannel W.B., Hypertension and the Risk of Cardiovascular Disease. In Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management, edited by J.H. Laragh and B.M. Brenner. Raven Press, New York, 1990. pp. 101-117
2. Blocker W.P., Rehabilitación tras infarto de miocardio. Serie: Problemas Cardiovasculares en la practica diaria. Ciba-Geigy S.A., Basilea, Suiza, 1987, pp. 36
3. Borch-Johnsen K., Andersen P.K., Deckert T., El efecto de la proteinuria en la mortalidad de la diabetes mellitus. Diabetología. 1985, 28:590-596
4. Rosenthal J., Just H., Strauer B.E. et al., Arterielle Hypertonie, Springer Verlag, Berlin, 1984, pp. 910
5. Bader H., Gietzen K., Wolf H.U., Rosenthal J., SánchezDelgado
E., et al.: Lehrbuch der Pharmakologie und Toxikologie (Texto
de Farmacología y Toxicología). Univ. ULM. 2. Edition.
Edition Medizin, VCH Publishers, Weinheim, Germany, 1985, pp.
842.
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