La meta fundamental al tratar los factores de riesgo cardiovascular (Hipertensión, Diabetes, Dislipidemia, Indice Pulso Masa elevado, Tabaquismo, etc.), dentro del contexto de mejorar la expectativa y/o la calidad de vida, incluye prevenir la ocurrencia de eventos mayores (muertes, infartos o insuficiencia cardíaca [ICC], accidentes cerebro vasculares [ACV], deterioro de órganos como la función renal, etc.).

En este sentido, diversos fármacos han demostrado su efectividad: Betabloqueadores, Tiazidas, Aspirina y Estatinas, siendo tanto más costo-efectivos cuanto mayor sea el riesgo global del individuo. Así, los pacientes que ya han tenido un evento (prevención secundaria), o un factor específico marcadamente elevado o de mucho peso como la hipertensión, se benefician mucho más que aquellos que nunca han presentado manifestaciones ateroscleróticas (prevención primaria).

El tratamiento antihipertensivo adecuado con los fármacos probados y recomendados por los organismos rectores, como el Comité Nacional Conjunto de Hipertensión en los EEUU (JNC-VI o Sexto Reporte, 1997) entre otros, ha contribuido significativamente a reducir la mortalidad cardiovascular y la incidencia de eventos mayores, en su orden: ACV, Hipertrofia Ventricular Izquierda [HVI], progresión a ICC, Eventos Coronarios, etc. Estos grupos de fármacos de primera línea incluyen: Betabloqueadores y Diuréticos. Para situaciones especiales se dispone de los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina [IECA/Priles], los Calcio Antagonista de acción prolongada, los Alfa- y/o Alfa/Betabloqueadores y los Antagonistas de los receptores de Angiotensina-II. Un importante ajuste en las recomendaciones del JNC-VI, es que consideran adecuado, por razones de 'compliance' y costo-efectividad, iniciar el tratamiento con fármacos combinados en dosis bajas; ej.: Atenolol + Tiazida o Enalapril + Tiazida [1].

En el caso de los Betabloqueadores, estos han demostrado una gran efectividad en protección cardiovascular, particularmente en prevención secundaria, disminuyendo la mortalidad y los eventos mayores en más de un 20% y en algunos grandes grupos estudiados hasta en un 40% [2]. Pero también en la prevención primaria, p.ej., el estudio británico de diabetes UKPDS, demostró que el control estricto de la presión arterial en pacientes con diabetes tipo 2, reduce significativamente el riesgo de muerte y complicaciones macrovasculares y microvasculares [3], de tal modo que actualmente la meta de presión arterial en el paciente diabético es de 130/85 mmHg ó menos. En este estudio a largo plazo se demostró que Atenolol es igualmente efectivo que Captopril, con lo cual también queda demostrado que la Diabetes no es una contraindicación para el uso adecuado y cuidadoso de los Betabloqueadores [4]. Sin embargo, se reconoce ampliamente que en la Diabetes, los IECA/Priles son muy efectivos para reducir la microalbuminuria y la progresión del daño renal.

En el caso de los IECA/Priles (Captopril, Enalapril, Ramipril, etc.), su efecto de protección cardiovascular (CVS), particularmente en pacientes hipertensos, diabéticos y de alto riesgo cardiovascular se ha hecho cada vez más evidente y se ha confirmado recientemente en el estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) [5]. Este estudio prospectivo y controlado de prevención CVS, realizado en más de 9000 pacientes a los que se dió seguimiento durante 4 años, llena los criterios de un estudio bien diseñado, cuyos resultados se aceptan como Medicina Basada en Evidencia.

Todo los pacientes eran mayores de 55 años y de alto riesgo CVS (historia de enfermedad coronaria, cerebrovascular o vascular periférica y/o Diabetes). Además tenían por lo menos un factor de riesgo adicional (hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, o microalbuminuria). Se excluyó a los pacientes con ICC documentada. A todos los pacientes se administró Ramipril (o placebo), iniciando con 2.5 mg/d hasta llegar gradualmente a 10 mg/d.

Las metas o puntos finales (endpoints), fueron eventos mayores como Infarto Miocárdico, ACV, o muertes CVS. A los 4 años el IECA había logrado una reducción significativa de 22% en el riesgo relativo de eventos mayores combinados, de 25% en las muertes cardiovasculares y de 14% de la mortalidad global, así como de 29% en los Infartos Cardíacos.

También hubo beneficios significativos en cuanto al número de intervenciones para revascularización, de casos de ICC, y de nuevos casos de Diabetes o de complicaciones diabéticas.

Los beneficios se comenzaron a ver desde el primer año del tratamiento. El efecto parece no haber estado determinado por los cambios de presión arterial, pues esta fue normal y muy similar en promedio, al principio y al final del estudio en ambos grupos, por lo que se considera que el efecto se debe directamente a la inhibición de las acciones de la Angiotensina II (Vasoconstricción, proliferación de células musculares lisas o hipertrofia miocárdica, mejoría de la función endotelial, menor frecuencia de ruptura de placas y posible mejoría de la sensibilidad a la Insulina).

El tratamiento preventivo con IECA resulta ser costo-efectivo, pues se calcula que por cada 1000 pacientes de alto riesgo tratados con Ramipril durante 4 años se evitan 150 eventos cardiovasculares en 70 pacientes. De tal forma, que dependiendo del 'endpoint' escogido, sea aislado o en conjunto, el NNT ó Numero de Pacientes Necesarios de Tratar para evitar un evento, oscila de 7 a 14 hasta 28. Esto hace que los IECA se coloquen en un 'ranking' de efectos preventivos a grosso modo similar al de los Betabloqueadores, las Estatinas y la Aspirina.

REFERENCIAS:

1.- Moser Marvin, Clinical Management of Hypertension, Second Edition, 1997, Professional Communications, Inc., USA

2.-Gottlieb S, et.al., N Engl J Med 1998; 339:489-97

3.- UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-13

4.- UKPDS 39. BMJ. 1998;317:713-20

5.- Yusuf S, et.al, N Engl J Med 2000; 342:145 and 154

Fecha de Actualización: 24 de Marzo 2000

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