Para comprender mejor los Trastornos Hemóstaticos primero recordaremos los conceptos de hemostasia normal. La hemostasia normal es el mecanismo constituido por una serie de factores que va a producir la detención de un sangramiento cuando se produce una injuria a nivel de los tejidos.
En el mecanismo de la hemostasia
participan los vasos sanguíneos y las plaquetas (la participación
de ambos es lo que se conoce como fase primaria y es casi inmediato). Participan
una serie de proteínas que se activan en forma de cascada para llegar
a formar el tapón definitivo que detendrá la salida de la
sangre: son los factores de la coagulación (hemostasia secundaria).
También deben considerarse los sistemas fibrinolíticos y
los anticoagulantes naturales que contraregulan y/o disuelven los tapones
garantizando que la sangre se mantenga fluida dentro de los vasos.
Todos estos mecanismos están
correlacionados unos con otros, de forma que es la interacción entre
todos estos factores lo que mantiene la normalidad y regulación
de la sangre.
Recordemos cada uno de estos componentes:
Lo primero que reacciona frente a una injuria que determina sangramiento es el factor vascular, mediante dos mecanismos: la vasoconstricción del vaso y la activación de las células endoteliales para que se liberen factores que estimulen la parte plaquetaria y de coagulación propiamente tal. Este mecanismo ocurre en segundos y como se liberaron sustancias que activan las plaquetas, el siguiente paso es la actividad plaquetaria.
Primero las plaquetas se adhieren al sitio de la injuria y necesita en forma muy importante del factor Von Willebrand, proteína que actúa como puente entre el vaso y la plaqueta (de esta forma el déficit de este factor se comportarán como sangramientos de alteración a nivel plaquetario, pues se impediría que la plaqueta se una al vaso), luego por la activación de plaquetas se secretan una serie de sustancias que produce un cambio de forma de las plaquetas o agregación plaquetaria, para formar un primer tapón (trombo plaquetario) que es transitorio y que sobre esta superficie se adherirán las proteínas de la coagulación para formar el tapón de fibrina que es el definitivo. Si no actuase el sistema de coagulación, terminaría desintegrándose y volviendo a sangrar.
Respecto a la hemostasia secundaria, en la sangre viaja el sistema proteico de los factores de la circulación en forma inactiva, pero que frente a liberación del factor tisular por el tejido dañado se activan es forma de cascada y lo importante es que debe producirse es la transformación de protrombina a trombina y esto se causa por dos vías, el sistema intrínseco (XII,XI,IX y VIII) y el sistema extrínseco (VII) que activarán a la vía común (X hasta II). Dentro del sistema de la hemostasia secundaria son las alteraciones de la vía intrínsecas las que producen las hemofilias, cuadros graves de la coagulación; en cambio del otro sistema son menos frecuentes y se pueden manifestar como la hemofilia, pero son menos graves.
Una vez que se forma la trombina,
ésta va a actuar sobre el fibrinógeno, fragmentándolo
en diversos productos, los llamados productos de la degradación
del fibrinógeno entre ellos la fibrina que constituirá el
tapón definitivo.
A su vez para que el organismo
no siga coagulando en forma constante y definitiva, provocando fenómenos
trombóticos, comienza a echarse mano de los sistemas que lisan los
trombos una vez que se recupera el vaso de la noxa, llamado sistema fibrinolítico
en el que se activan también seroproteínas como el plasminógeno
que se transforma en plasmina que actúa sobre la fibrina rompiéndola
formando los productos de degradación de la fibrina. Además
en la sangre existen anticoagulantes naturales, proteínas que inhiben
la cascada de la coagulación, fundamentalmente corresponden a la
proteína C (inhibidora de la trombina) que para realizar su acción
necesita de la colaboración de la proteína S, la Antitrombina
III (inhibe la trombina y la activación de los factores VII, IX
y XI).
Frente a un paciente que consulta
por alteración de la hemostasia donde la principal manifestación
es el sangramiento es fundamental la historia clínica: conocer si
el evento es la primera vez o ha ocurrido desde hace tiempo, los sangramientos
pueden ser epistaxis, hematomas (con o sin relación a traumatismos),
hemartrosis. También en anamnesis remota preguntar por antecedentes
familiares, pues varias de estas patologías son hereditarias.
El tipo de sangramiento que posee
el paciente es muy orientador de la fase de hemostasia que se ha alterado
en él. Clínicamente se pueden describir tres situaciones:
1.- El Síndrome Purpúrico:
cuando el motivo de consulta son petequias, lesiones puntiformes que no
desaparecen con la presión, o equímosis, llamadas también
"moretón", y que muchas veces se acompaña de sangramiento
de mucosas como lo son la epistaxis, las gingivorragias y a veces incluso
Hemorragias digestivas. El Sd. Purpúrico se asocia a 2 tipos de
alteraciones de la hemostasia que son:
a) una falla en la parte vascular, donde el ejemplo más característico es el púrpura de Schonlein-Henoch, caracterizado por ser localizado en las extremidades inferiores de tipo petequial y algo solevantadas y de distribución bastante simétrica. La etiología no se sabe. Aparte del compromiso hematológico, puede tener asociado otras alteraciones como:
- compromiso articular (aumento doloroso de las articulaciones = artritis),
- compromiso digestivo, por cólicos abdominales (porque pueden encontrarse una invaginación intestinal motivado por el edema y el compromiso vascular),
- compromiso renal que determina
el pronóstico, puesto produce un sd. nefrótico y que la mitad
de ellos progresa a IRC.
En resumen al enfrentarse a un niño con esta patología, se le afirma a la mamá que si bien en la gran mayoría de los casos no va a causar problemas uno no puede estar seguro y tiene que controlar la parte renal.
Como la etiología no se conoce el principal tratamiento es el reposo, más cuando hay compromiso articular o digestivo con mucho dolor, recurrimos a los antiinflamatorios esteroidales (tratamiento sintomático, pues no altera el curso de la enfermedad).
El examen de laboratorio es totalmente
normal, salvo tal vez el tiempo de sangría; y en cuanto a la clínica
es tan sólo el componente hematológico el que nos da el sello
de esta patología, lamentablemente no todos los púrpuras
de Schonlein-Henoch debutan con la alteración de la hemostasia.
b) una falla en las plaquetas:
estas suelen dar compromiso generalizado y que en la gran mayoría
de las veces se acompaña de sangramientos de mucosas. Lo vamos a
ver más adelante (sic).
2.- El Síndrome Hemorragíparo:
cuando consulta por hemartrosis o por grandes hematomas provocados por
traumas mínimos o espontáneos. Uno orienta el estudio hacia
alteraciones en los factores de la coagulación o también
llamado sd. hemofílico.
3.- El Síndrome Trombótico:
Eventualmente esta patología tan infrecuente en pediatría
podría deberse a deficiencia de los anticoagulantes naturales o
alteraciones de la fibrinolísis (tanto de la fibrinógenemia
o del plasminógeno)
PRUEBAS DE LABORATORIO:
El estudio básico de los
factores de coagulación, la vía intrínseca se estima
según el TTPK y la extrínseca con el tiempo de protrombina.
Ahora ambas pruebas en rango anormal nos sugiere alteración de la
vía común (X y V por ejemplo)
Respecto a las plaquetas, se estudia con el recuento de plaquetas (buscando la trombocitopenia) y con el tiempo de sangría. Si se encuentra el tiempo de sangría aumentado con un recuento de plaquetas normal procedemos a estudiar las funciones plaquetarias como son la adhesión y la secreción de la plaqueta; y también debemos investigar el estudio del factor VIII en todas sus formas centrándonos en el factor de Von Willebrand, que está alterado de forma mucho más frecuente que la hemofilia (su incidencia es cercana a 1/50000, pero su variada clínica hace que no todas se diagnostiquen) y que como mencionamos anteriormente se manifiesta como una alteración de la función plaquetaria.
Los pacientes con alteraciones
trombóticas o que cursan con cuadro infeccioso es bueno investigar
la fibrinólisis que se estudia con el tiempo de lísis de
la euglobulina y por la presencia de los productos de degradación
de la fibrina (examen muy importante en la CID, pues es causa de que la
fibrinolisis que el paciente está sangrando)
PATOLOGÍAS
1.1 TROMBOCITOPENIAS:
Es una de las patologías
hematológicas que se ve en pediatría siendo la forma más
frecuente el púrpura tombocitopénico inmunológico.
Son causas de disminución del número de plaquetas circulantes:
a) Disminución de la
producción: a nivel de la médula ósea, como anemias
aplástica, púrpura amegacariocítico o por infiltración
de la médula ósea en los leucémicos. En todas ellas
el mielograma va a alterarse ayudando en el diagnóstico. Otra causa
encasillable aquí es una producción de plaquetas inefectivas
como se ve en una serie de síndromes preleucémicos o mielodisplásicos.
b) Aumento de la destrucción: Es la más frecuente de las causas fisiopatológicas, puede deberse a la destrucción por un gran consumo
- periférico de carácter no inmunológico como lo son el Sd. Hemolítico urémico o la CID.
- una serie de cuadros hereditarios de poca frecuencia.
- Lo más frecuente son
las causas inmunológicas tal como la Trombocitopenia del recién
nacido (poco frecuente causada por incompatibilidad de los grupos clásicos
así como la anemia hemolíticas del recién nacido)
y el Púrpura trombocitopénico inmunológico que por
ser la patología más frecuente lo veremos más adelante.
c) Distribución anómala:
Es el caso del secuestro esplénico, pues en un individuo con esplenomegalia
altera su relación normal de 2/3 circulantes a 1/3 secuestrada hasta
1/5 circulantes a 4/5 secuestradas inclusive.
1.1.1 Púrpura trombocitopénico
inmunológico (PTI):
Se entiende por un desorden hemorrágico adquirido en el que se producen disminución de las plaquetas resultado de la creación y síntesis de anticuerpos contra ellas. La edad donde se presenta con más frecuencia es en el preescolar, al igual que las leucemias y otras patologías que son su diagnóstico diferencial.
Respecto a patogenia se ha demostrado
que estos anticuerpos son de tipo IgG y circulan en el plasma de los enfermos.
Estos anticuerpos pueden producidos por el propio cuerpo contra la plaqueta
(patología autoinmune) o pueden secundarios a ciertos procesos infecciosos
que es lo que habitualmente sucede en pediatría y por eso que evolucionan
en forma aguda.
El 70% -80% de los niños el PTI la forma en que se desencadena es por una infección, pues poseen el antecedente de un cuadro de las vías respiratorias altas (resfriado) 2-3 semanas antes del cuadro purpúrico con petequias, equímisosis generalizados acompañado por sangramientos de mucosas, o bien una enfermedad exantemática o incluso una vacuna y como consecuencia de esto se produce que el antígeno viral produce anticuerpos específicos para este y que el COMPLEJO antígeno-anticuerpo se absorbido sobre la superficie de las plaquetas, luego son reconocidas por los macrófagos y son fagocitadas [complejos y plaquetas] y por lo tanto se destruye. Es una enfermedad aguda pues el cuadro viral es autolimitado y dura entre 4-8 semanas hasta 6 meses.
Además por ciertos mecanismos en la médula ósea o sistema retículoendotelial se produce una alteración inmunológica que lleva a reconocer a las plaquetas como un cuerpo extraño al cuerpo, causando una evolución crónica.
Como en niños predomina
la forma aguda es un cuadro de muy buen pronóstico siendo lo que
determina gravedad por mortalidad, el 1% de probabilidad de que haga una
hemorragia cerebral. Hay que cuidar los sangramientos por las mucosas pues
podría producir un síndrome anémico sobreagregado.
Este cuadro purpúrico NO tiene FIEBRE ni VISCEROMEGALIAS, ni gran compromiso del estado general.
Al hemograma se ve una serie roja normal (o con una anemia secundaria a los sangramientos), una serie blanca normal y una trombocitopenia marcada (< 10000). Se dice que si las plaquetas no están tan bajas existe mayor posibilidad de seguir una evolución crónica. Se habla de púrpura crónico cuando un PTI lleva más de 6 meses de evolución, pueden presentar visceromegalia y suelen carecer del antecedente de infección.
Aunque para realizar el diagnóstico
de PTI basta con la clínica y el hemograma, es conveniente pedir
un mielograma para descartar otras patologías que causan trombocitopenia
tal como las leucemia y también cuando se decide utilizar terapia
corticoidal.
El tratamiento es principalmente el reposo, evitar que el niño realice deportes de contacto u otras condiciones que favorezcan los sangramientos. Consideramos que el niño tiene riesgo de hacerlas mientras su recuento de plaquetas sea < de 25000, y para hacer deportes debe ser aprox. 100000.
a) Si el paciente sólo presenta un Sd. purpúrico sin sangramiento de mucosas, el tratamiento es de reposo y observación independiente del recuento de plaquetas que tenga.
b) En cambio si presenta sangramientos,
especialmente si se asocia a recuentos plaquetarios < 10000, uno debe
empezar con un breve tratamiento de corticoides con Prednisona vía
oral con dosis de 2mg/Kg/día nunca por más de 3 semanas,
la otra indicación de corticoides es frente a la sospecha de una
hemorragia cerebral, donde se ocupan bollus de Metilprednisolona endovenosa
por tres días, logrando aumentar recuentos de plaquetas casi normales
entre las 24 y 36 horas.
Otra perspectiva de tratamiento
es el uso de Gammaglobulinas endovenosas en altas dosis para que actúe
como competidor con las plaquetas con los macrófagos, con el problema
de ser carísimos (3 a 4 millones de pesos) y el alza plaquetaria
no es definitiva. Su uso se sugiere mayormente al paciente con riesgo de
hemorragia cerebral y si no hay se debe utilizar terapia corticoidal.
El tratamiento de las púrpuras de evolución crónica: si el niño posee un recuento >50000 se le restringen los deportes violentos y ocupar cascos en el caso de hacerlos; si el recuento es < 30000, pero sin sangramiento debe ocupar breves terapias corticoidales, si sangran hay que jugar entre las terapias anteriores que ya explicamos.
La esplenectomía se realiza
sólo cuando el paciente se hace dependiente de los corticoides y
en mayores de 5 años.
HEMOFILIAS
Todas son enfermedades hereditarias transmitidas recesivas ligadas al cromosoma X, es decir ligadas al sexo.
Son la hemofilia A (déficit de factor VIII y el 70% de las hemofilias), la hemofilia B (déficit del IX) y la hemofilia C (déficit del XI y es rarísima) [no es ligada al sexo].
Se manifiestan en tres formas:
las leves, moderadas a severas. Son más frecuentes las severas y
luego las moderadas y cuando el niño comienza a caminar empiezan
a presentar hematomas y hemartrosis. Uno sospecha la enfermedad y pregunta
por antecedentes de la familia materna salvo en la hemofilia C
En los exámenes de laboratorio uno halla un TTPK aumentado y debe determinar la cantidad de factores VIII y IX circulantes para determinar el tipo específico de hemofilia.
Estas enfermedades deben diagnosticarse
de forma precoz y tratarlas de la mejor forma posible, pues así
uno evita que estos niños lleguen a ser adultos con características
de inválido [por el daño articular por las sucesivas hemartrosis]
Pilares del tratamiento:
1.- Educación de que es una enfermedad crónica y que debe consultar a la mínima sintomatología de dolor. Deben estar muy protegidos y debe ocupar casco, rodilleras, etc. hasta que adquiera conciencia de su patología.
2.- Transfusiones de liofilizados o crioprecipitados específicos para su patología.
- En caso de hemofilia A se hace transfusiones de crioprecipitados que contengan el factor VIII (son 80 Unidades) o plasma fresco congelado o el liofilizado (desde 200-1500 unidades por frasco). Las Unidades a poner son según los sangramientos y lo ideal sería utilizarla en forma profiláctica 2-3 veces por semana.
- En caso de hemofilia B contienen el factor IX el plasma fresco congelado y el liofilizado. Aquí no es útil el crioprecipitado de allí de la importancia del estudio para discriminarla de la hemofilia A
- En caso de hemofilia C el tratamiento
es a base de plasma fresco congelado.
INT. César Maturana Donaire
VI año MEDICINA Año 1999