¿ Qué es vigilancia epidemiológica (V.E)? Es un sistema de alerta que le permite al sector público estar permanentemente vigilante y observando el comportamiento de diferentes enfermedades que puedan tener trascendencia para un país. Es una herramienta que nos permite observar el comportamiento de las enfermedades, cómo se presentan en un momento dado y cuál es la tendencia a través del tiempo (tendencia seculares, por ejemplo) y nos sirve para calcular cuál es el "número de casos esperados" y así determinar cuando existe un brote epidémico, así como su distribución por edades, sexos, etc.

Luego de la observación, análisis y evaluación de estos aspectos (ocurrencia, tendencia y distribución) nos permite conocer como está la situación de salud en un país, en una región o en un consultorio que atiende una localidad determinada. Esta vigilancia nos permite ver como se distribuyen éstos fenómenos en las distintas localidades geográficas.

Al tener toda esta información la V.E nos permite poder conocer cuáles son los factores que están incidiendo en la ocurrencia de esta enfermedad para poder adoptar las medidas de control necesarias para el caso.

El sistema de V.E nos otorga mucha información, pero lo importante es que esta información sea para la ACCIÓN. Uno tiene que tomar decisiones, actuar.
 
 

Objetivos de la V.E

1.- Nos permite actualizar el conocimiento del comportamiento de las enfermedades. Por ej.: Hace 20 años en los meses de verano no se observaban patologías respiratorias (las consultas eran por cuadros diarreicos), pero gracias a la V.E sabemos que en el día de hoy las infecciones respiratorias agudas, altas o bajas representan el 60% de las consultas ambulatorias.
 
 

2.- Nos permite observar la susceptibilidad de una población, que grupos de población son más susceptibles y el riesgo poblacional de adquirir una determinada enfermedad.
 
 

3.- Al actualizar los conocimientos permite planificar y programar mejor las actividades adecuadas para prevenir y controlar enfermedades
 
 

4.- Determina cuáles son las necesidades en la investigación en el área Salud (asociación o causalidad de patologías con determinados factores)
 
 

5.- Evalúa la efectividad de las medidas de intervención y de los programas de salud que se desarrollen.
 
 

Como ustedes ven en los apuntes, los fenómenos que se someten a V.E son en general los casos de cualquier enfermedad infecciosa, y en los apuntes aparecen cuáles son las enfermedades sujetas a V.E en nuestro país. Están:

a) vehículos, vectores y reservorios que se refieren a focos naturales que hay de infección, aquí se incluyen los sistemas del Ministerio de Agricultura y el SAG.

b) los marcadores biológicos.

c) la cobertura del plan ampliado de inmunización (para la evaluación de impacto, ej.: para lograr la erradicación del sarampión, se observa mediciones serológicos y determinación de antígenos antisarampión más garantizar que 95 de cada 100 niños estén vacunados)
 
 
 
 

d) permite ver cuál es el estado inmunobiológico de la población (por ejemplo determinar susceptibilidad de enfermar de una población)

e) Objetivo de la V.E es determinar malformaciones congénitas y cánceres (ambas con tendencia al aumento)

f) Otro objetivo es determinar con una vigilancia activa los accidentes.
 
 

¿ Qué significa vigilancia activa ? La vigilancia pasiva es cuando el caso llega a consultar espontáneamente y se realiza el diagnóstico, en cambio en la vigilancia activa no podemos esperar que consulten, sino se realiza una búsqueda intencionada de casos, por ejemplo en la TBC, uno realiza las baciloscopías de todo sintomático respiratorio que tenga expectoración, o bien en el cáncer cervicouterino, en el que todo el grupo de riesgo (mujer en edad fértil) debe realizarse un PAP.
 
 

¿ Cuáles son las fuentes de información de la V.E ? Primero, existen en nuestro país obligaciones establecidas en el Código Sanitario, publicación del año 68, y por un decreto supremo del Presidente de la República del año 1985, en la cual establece la declaración obligatoria de ciertas enfermedades de notificación diaria e inmediata. Por estos dos motivos los médicos tenemos que NOTIFICAR estas enfermedades, es obligación inherente al acto médico el notificar las enfermedades e incluso si uno va al código sanitario y se aplicase como corresponde se sancionaría y penalizaría.

En Chile, esta notificación obligatoria:

a) Las enfermedades de notificación inmediata, por nombrar la meningitis meningocócica, están establecidos los códigos, beepers y "celulares" de las personas que están a cargo de la vigilancia. Y si a las 3 de la mañana, en cualquier servicio de Urgencia de cualquier parte del país y llega un paciente con Diagnóstico presuntivo de meningitis meningocócica a esa hora se mueve todo el sistema y se comienzan las visitas a todos los contactos. En el SSMC, hicieron llamados por la TV a personas que habían viajado en un bus Corsario desde Antofagasta hacia el sur que habían estado en contacto con un menor que falleció de meningitis.

b) Las enfermedades de notificación diaria se realiza por un formulario llamado RMC14, que tiene un número de boletín que es correlativo, en el que se debe constatar: Registro del Servicio de Salud que corresponde, que establecimiento corresponde, el número de ficha del paciente y su RUT.

- Se especifican los nombres y apellidos del paciente y su fecha de nacimiento y se determina el sexo del paciente y su comuna de residencia (esto si recuerdan que la V.E nos permite conocer la distribución por regiones. El clásico ejemplo es el brote epidémico de una intoxicación alimentaria).

- Se registran el diagnóstico y además se codifica (con números) y la fecha de inicio de los primeros síntomas.

En otra parte del formulario se precisa como se confirmó el diagnóstico. En la V.E, el hecho que el médico ponga un diagnóstico presuntivo en la ficha clínica ya puede ser diagnóstico (clínico) o bien puede

ser epidemiológico (su cuadro está en concordancia con un brote epidémico cuya información conocemos), por frotis, por cultivo (por ejemplo: cultivo de muestras de alimentos en el caso de una presunta intoxicación alimentaria), por serología, por biopsia o por autopsia.

Cuando corresponde notificar enfermedades que están sujetas al Programa Ampliado de Inmunización (que corresponde a TBC, difteria, tétanos, tos convulsiva o coqueluche, la poliomielitis, el sarampión, las paperas, la rubéola y el H. influenzae), uno debe indicar antecedentes de vacunas y cuando fue la fecha de la última inmunización. Esto nos sirve para evaluar y controlar como funciona nuestro sistema.
 
 
 
 

Cuando corresponde notificar enfermedades de transmisión sexual (ETS) tiene que registrarse forma de diagnóstico y su sexualidad, según las alternativas que propone el formulario.

En el caso de TBC, se debe declarar si el paciente es nuevo o si corresponde a una recaída de la enfermedad y cuál es su localización.
 
 

Este formulario RMC14 es por triplicado, el original se queda en el establecimiento del profesional que notificó, una copia, al departamento o unidad de Epidemiología del Servicio de Salud correspondiente, y la tercera copia se manda al Ministerio de Salud. Porque existen tres niveles que manejan la información obtenida por la V.E, a nivel local, a nivel regional (Servicio de Salud) y a nivel nacional; de estos tres el más útil, que debiera servir para la acción es el nivel local, que es el más inmediato.
 
 

El diagnóstico lo establecen los médicos, se notifica por el RMC14, pero los datos de información pueden ser obtenidos de los médicos, de los laboratorios, hospitales, escuelas, consultas privadas, de las estadísticas vitales (nacimientos, defunciones), etc. Constituyen las fuentes de información.
 
 

¿ Cuáles son las características de la información ?

La primera y principal característica que debe tener el sistema es: VALIDEZ, es decir que la información que estoy recogiendo en día de hoy, me refleje la realidad actual y sus componentes que se analizaran después en una clase son la Sensibilidad (probabilidad de identificar correctamente a las personas que han padecido una determinada enfermedad) y la Especificidad (probabilidad de identificar correctamente a los que no tienen la enfermedad)

Oportuno: que esté disponible en el tiempo preciso, ahora.

Integridad: Información completa con todos los datos y variables necesarias

Simplicidad y Confiabilidad: información de calidad y no muy compleja

Cobertura y Comparabilidad ,todos estos conceptos están en el apuntes y en general son bastante autoexplicativos.
 
 

Ahora bien las etapas de la V.E:

- Definición de cuáles son los hechos o eventos a vigilar

- Búsqueda y recolección de los datos

- Procesamiento, análisis e interpretación de la información, que lo vamos a ver con un caso (infecciones intrahospitalarias más adelante)

- Generar políticas de acción, es decir ejecutar las medidas de prevención y control, y finalmente y lo más importante

- Que se pueda generar la acción y se difunda la información, no guardarla sino difundir toda información para conocimiento de la población general

Corresponde a los tres niveles (local, regional y nacional) ejecutar los pasos o actividades básicas de la V.E: el manejar los datos, recolectarlos, procesarlos con sus análisis e interpretación, tras el análisis generar informes cuya información debe ser difundida. Esto ocurre en toda la red asistencial de nuestro país sea pública o privada, porque las exigencias están especificadas tanto para el sistema público como el privado y en general también yo tengo permanentemente que estar haciendo una retroalimentación a mi comunidad.
 
 
 
 

Existen distintos programas de V.E, frente a determinadas enfermedades uno hace programas de V.E, los programas se justifican primero porque son importantes problemas de salud pública y generan una serie de actividades que van a permitir poder controlar y manejar la información, es decir: en un programa de cualquier tipo yo defino por qué se crea el programa, cuales son los objetivos que tiene este programa, digo cuales son las actividades que se van a realizar, de adónde puedo obtener los datos para este programa (tengo que tener facilidad en el acceso a la búsqueda de la información) y obviamente como cualquier cosa en la vida tengo que tener disponibilidad de recursos para poder montar un programa, de esta disponibilidad de recursos: estamos hablando de recursos económicos, humanos y físicos, si esta la infraestructura o no para realizarlo.

Cuando se comenzó el programa de cáncer cervicouterino en nuestro país, se vio que todo el nivel primario tenía que hacer una vigilancia activa con búsqueda intencionada de casos, y pesquisaron PAP alterados y adivinen cuál fue el problema? Los consultorios adosados de especialidades no tenían la capacidad para recibir todos los PAP alterados. Y cuando uno va a montar un programa de esta naturaleza, uno tiene que "ponerse" en todas las situaciones, ahí entra la ética.

También hay que tener claro que el programa que se monta debe poseer técnicas bastante definidas y disponibles para las personas, tiene que tener mecanismos claramente establecidos de difusión y notificación de información hacia los otros niveles, que los datos que entregue este programa sean factibles de ser evaluados, que nos brinden la ocurrencia y distribución del fenómeno reflejando la realidad actual.
 
 

Dentro de los programas analizaremos el Programa de Prevención de las Infecciones Intrahospitalarias (PIi):
 
 

Se creó el PIi, porque se definió a la infección intrahospitalaria (Ii) como un problema de salud pública, porque produce alta mortalidad en los pacientes hospitalizados en cualquier sala y significa que puede aumentar los días de hospitalización de un paciente que implica un aumento de los costos de la atención de salud. Hoy en día, se dice que entre el 1 al 3% de los pacientes que sufren de Ii, mueren; además de el 1 al 3% de las Ii contribuyen a la muerte del paciente sin ser la causa directa de ella.

En el día de hoy, el comportamiento de la Ii es uno de los indicadores que permite saber cómo se está haciendo la gestión de un establecimiento, permite indirectamente ver como es la calidad de la atención que está recibiendo el paciente. Esto es posible porque en la génesis de las Ii influyen como factores: los problemas administrativos, económicos, clínicos, legal y éticos, los principales factores son los clínicos y éticos que uno nunca debe transar.

A nivel de país desde el año 1980, se comenzó una preocupación y se montó el PIi, están en él interviniendo todos los niveles de nuestra red asistencial:

a) el Ministerio de Salud: brinda el marco de referencia de Ii y las normas generales, capacita y evalúa al personal, desde hace dos años acredita el estándar mínimo y permitido con el que se debe desarrollar la actividad hospitalaria según una extensa pauta, dentro de este nivel existe además el Comité Nacional de Ii, formado por un equipo multidisciplinario: infectólogos, pediatras, salubristas, laboratoristas, etc.;

b) a nivel de cada hospital: existe los comités de Ii, que también es multidisciplinario, que debe determinar el diagnóstico epidemiológico de las Ii del interior del establecimiento, determinando la incidencia, prevalencia y los factores de riesgo, cuales son los agentes etiológicos más frecuentes de infección, establece dando normas las medidas de prevención

y control (Ej.: el lavado de manos antes y después de atender un paciente), capacita, supervisa y determina cuáles son los recursos que se van a utilizar y EVALUA permanentemente cada uno de estos aspectos y va a hacer las modificaciones pertinentes ya sea en la practica de la atención, o bien modificando algún indicador epidemiológico. Este correspondería al nivel local

c) a nivel de Dirección y Servicios de Salud: va a promover, apoyar y dar las facilidades para que se cumpla el diagnóstico epidemiológico y las medidas de prevención y evaluación, supervisa y controla que los hospitales estén cumpliendo con esta norma, como coordina con otros programas para cumplir mejor con los objetivos de la V.E
 
 

Los objetivos del Programa de infección intrahospitalarias (PIi):

- Objetivo principal es disminuir la mortalidad y morbilidad por Ii, por lo tanto este sistema nos debe permitir conocer el comportamiento y tendencias, los factores de riesgo que inciden en la ocurrencia de las Ii,

- Detectar oportunamente y precozmente los brotes epidémicos

- Aporta información para tomar medidas de control y prevenciónde las Ii

- Herramientas para poder desarrollar investigaciones epidemiológicas
 
 

¿ Cómo se define infección ?

Hay una reacción adversa localizada o sistémica producida por la presencia de determinado microorganismo o su toxina. Por lo tanto el sistema nos permitirá distinguir factores endógenos y exógenos.

Las infecciones endógenas son aquellas producidas por microorganismos que forman parte de la flora comensal del individuo y las reactivaciones endógenos

Factores exógenos: Procedimientos, personal, ambiente, infraestructura
 
 

Las fuentes de información de este programa son fundamentalmente: los datos de laboratorio y la evidencia clínica: observación y registro médico, de enfermería y matronas. Las Ii se pueden pesquisar también por cultivos, determinaciones serológicas (antígeno-anticuerpo), biopsias, autopsias, radiológicos (Ej.: neumonías), en Farmacia, y las consultas ambulatorias después del alta, como 48 hrs siguientes pues puede haber iniciado su período de incubación en el hospital.
 
 

Ahora bien, la definición de Ii es: aquella que no estaba presente ni en período de incubación al momento del ingreso (según la historia natural de las enfermedades), y se adquirió durante la hospitalización o después del egreso del paciente. Las más frecuentes son: ITU, infección de heridas operatorias, del torrente sanguíneo, respiratorias (neumonías), gastrointestinales, las del endometrio, las de piel y quemados y posteriores a implantes (válvulas para hidrocefalia, etc.) del SNC.
 
 

INT. César Maturana Donaire VI año MEDICINA Año 1999