Diagnóstico erróneo de
síndrome
de niño maltratado
Dres. Hugo Rodríguez, Tito Pais
Resúmen
Se comunican siete casos clínicos de diagnóstico erróneo de síndrome de niño maltratado. Se revisó la literatura médica, comparándola con los casos que se presentan encontrándose coincidencia, en cuanto al tipo de lesiones, con maltrato infantil. Sin embargo, no se encontraron casos publicados de aplasia medular, raquitismo vitamina D resistente o tiña corporis erróneamente interpretados como síndrome de niño maltratado.
Se discute el diagnóstico de síndrome de niño maltratado,
subrayándose la necesidad de descartar toda causa no intencional de
las lesiones, así como de la participación de las diferentes
áreas del equipo asistencial (pediátrica, salud mental, medicolegal,
social y eventualmente de la subespecialidad pediátrica) cuando
se pretende un diagnóstico precoz.
Se plantea el riesgo de victimización iatrogénica que encierra
el diagnóstico erróneo de síndrome de niño maltratado y la necesidad
de preservar estrictamente las pautas éticas y medicolegales que rigen el
secreto médico.
Palabras clave: Maltrato a los niños-diagnóstico diferencial Niño
Introducción
El síndrome de niño maltratado es una entidad pediátrica relativamente nueva. La descripción original de las lesiones osteoarticulares por Caffey data de 1946(1), pero recién en 1962 Silverman, Kempe y colaboradores introdujeron el término "battered-child syndrome"(2). Desde entonces, esta denominación refiere al niño que ha sufrido repetidas lesiones de causa no accidental por parte de sus padres o cuidadores(2-4).
Un mejor conocimiento del síndrome de niño maltratado (en adelante SNM) por parte de los pediatras llevó a que esta entidad fuera considerada y sospechada con creciente frecuencia en los últimos años. De este modo se logró aumentar el número de casos diagnosticados, muchas veces en etapas precoces. A la vez, surgió inevitablemente el fenómeno del diagnóstico erróneo (seudo maltrato infantil).
Si bien en nuestro país no existen a la fecha trabajos publicados sobre diagnóstico erróneo de SNM, la literatura médica mundial cuenta con algunos cientos de casos comunicados. A partir de ellos se ha prestado más atención al estudio de los diagnósticos diferenciales, y el problema de diagnóstico erróneo comienza a aparecer en los textos(3-7).
Se insiste con razón en que pasar por alto el diagnóstico de SNM conlleva un riesgo cierto de nuevos daños, incluida la muerte del niño. Igualmente, debe advertirse que su diagnóstico erróneo constituye una forma generalmente grave de victimización iatrogénica que compromete al niño, su familia y su entorno. Esta se da a través de interrogatorios, exámenes complementarios innecesarios, intervención policial o judicial, estigmatización y segregación a nivel hospitalario, familiar o barrial. La ruptura del vínculo con el nivel asistencial, secundaria a una injustificada acusación de maltrato físico a un menor, representa un serio daño adicional para las familias más carenciadas.
Trabajos recientes plantean que las estrategias de intervención en casos de SNM deben tender a la protección del menor asegurando que no se violen los derechos de los padres con acusaciones injustificadas(8).
Se presentan siete observaciones clínicas de niños
portadores de lesiones originalmente interpretadas como
correspondientes a SNM. En todas ellas, el "diagnóstico
positivo" o la sospecha de SNM fue directa o indirectamente
comunicado a los padres. Se trata de ingresos ocurridos en el
hospital pediátrico Pereira Rossell de Montevideo durante los
años 1994 y 1995. Las consultas con el área medicolegal
corresponden a un nivel extrajudicial, y fueron realizadas a través
del Departamento de Medicina Legal de la Facultad de Medicina.
Observaciones clínicas
Historia Nš 1
Doce años, sexo femenino, padres divorciados, con antecedentes patológicos personales de otitis media supurada a repetición, por lo que se realiza exudado que cultiva Pseudomonas aeruginosa y Proteus, y se decide ingreso a sala de otorrinolaringología. Al examen físico se comprueban múltiples equímosis de diferentes edades que predominan en cara, dorso y miembros. Interrogada sobre si había sido golpeada, la niña señala a su madre como autora de malos tratos. Se plantea SNM y se solicita consulta con medicina legal y servicio social. Personal de enfermería alerta sobre la aparición de nuevas equímosis durante la internación por traumatismo mínimo (sujeción de la cara durante la realización de una otoscopía).
Se realiza un hemograma que muestra afectación de las tres
series hemáticas. Se reinterroga a la niña, que admite haber atribuido
a su madre la provocación de las lesiones como parte de un manejo dirigido
a pasar a vivir con su padre y el hijo lactante de éste, fruto
de un segundo matrimonio. En el Servicio de Hematología se
realizó mielograma por punción de espina ilíaca póstero-superior
que mostró celularidad marcadamente disminuida de las tres
series, con escasos megacariocitos, infiltrado linfocítico
inespecífico, sin células extrahematopoyéticas, hallazgo que permitió
establecer diagnóstico positivo de aplasia medular interpretada
como idiopática.
Historia Nš 2
Lactante de ocho meses, sexo masculino, procedente de un medio socioeconómico y cultural muy deficitario, eutrófico, con leve retraso en la adquisición de las conductas, que ingresa a sala de lactantes luego de consultar por hematomas de 1-1,5 centímetros de diámetro ubicados en cara anterior de tórax, que los padres atribuyen a traumatismos mínimos repetidos provocados por movimiento estereotipado de balanceo sobre la silla de comer. Se plantea SNM y se consulta a medicina legal y servicio social, acordándose realizar estudio de la crasis sanguínea para descartar causa orgánica. Los resultados mostraron aumento patológico del tiempo parcial de tromboplastina activada (139 segundos) con valores normales de tiempo de hemorragia y tiempo de protrombina. El estudio de la tasa plasmática de los factores de la coagulación reveló el déficit de factor VIII (3 U%) permitiendo establecer diagnóstico positivo de hemofilia tipo A.
Historia Nš 3
Cinco años, sexo masculino, que procede de un medio socioeconómico y cultural aceptable, e ingresa al Servicio de Emergencia traído por unidad móvil con diagnóstico de quemaduras provocadas por cigarrillo. Se consulta a medicina legal, comprobándose en cara anterior de tórax y abdomen dos lesiones maculares circulares, de 0,5-1 centímetro de diámetro hipopigmentadas, con fino halo marginal eritematoso. Se propone ingreso a sala y revaloración en 48 horas. La evolución demostró aumento espontáneo del diámetro de las lesiones cuyo contorno se hizo más irregular. La consulta con dermatólogo permitió diagnosticar micosis superficial (tiña corporis) que mejoró con el tratamiento habitual.
Historia Nš 4
Tres años, sexo masculino, procedente de medio
socioeconómico y cultural marcadamente deficitario, que ingresa
al Servicio de Traumatología y Ortopedia por fractura de húmero
atribuida a caída accidental. Se comprueban lesiones circulares hipopigmentadas
de un centímetro de diámetro en los miembros, que se
interpretan como secuelas de quemaduras de tercer grado
provocadas por cigarrillo; la madre niega las quemaduras y
explica los hallazgos como secuelas de una piodermitis padecida
un año atrás. Interviene medicina legal y servicio social y
ante la insistencia de la madre se revisaron los registros clínicos
del Departamento de Emergencia comprobándose, en la fecha señalada
por la madre, una consulta motivada por lesiones de piel en la
misma topografía que las actuales, que fueron diagnosticadas y
tratadas como impétigo.
Historia Nš 5
Tres años, sexo masculino, que desde hace un año vive junto a su madre en un establecimiento de detención; antecedentes familiares de hermano mayor maltratado físicamente, por lo que su padre cumple pena por delito de lesiones y su madre por delito de omisión de asistencia. Ingresa por patología infecciosa en estudio, comprobándose al examen equímosis en raíz nasal que la madre atribuye a caída accidental desde un triciclo en movimiento. La explicación se considera insatisfactoria para justificar la lesión y tomando en cuenta los antecedentes de violencia intrafamiliar, se plantea SNM y se consulta con servicio social y medicina legal. La investigación permitió corroborar, a través de diferentes testigos presenciales del accidente entre el personal carcelario (custodias y técnicos), la existencia de una caída accidental como la referida por la madre que motivó consulta inmediata en el servicio asistencial carcelario.
Historia Nš 6
Lactante de doce meses, sexo masculino, medio socioeconómico aceptable, buen crecimiento y desarrollo, bien controlado, con antecedentes patológicos de traumatismo craneoencefálico accidental sin pérdida de conocimiento, hace 48 horas que fue seguido de vómitos y que motivó consulta inmediata a unidad móvil e internación para observación con alta a las 14 horas, realizándose tomografía computada que mostró edema de partes blandas en región occipital, sin lesiones intracraneanas. Los padres consultan al haber notado tumefacción blanda, extensa, en región témporo-parietal izquierda, la que se interpreta como un segundo traumatismo craneoencefálico que los padres no pueden explicar. Se plantea SNM y se consulta a medicina legal. Se repite la anamnesis y el examen físico, reinterpretándose los hallazgos como secundarios a un único traumatismo occipital con ausencia de elementos que permitan sospechar un mecanismo no accidental.
Historia Nš 7
Niña de 9 años, portadora de parálisis cerebral a forma de cuadriparesia espástica, que recibe fenobarbital ininterrumpidamente desde los 3 meses de vida, con antecedentes patológicos de tres fracturas cerradas de miembro inferior izquierdo en los últimos dieciocho meses, que ingresa por fractura diafisaria cerrada con angulación de fémur izquierdo que la madre atribuye a traumatismo mínimo. Se sospecha SNM, lo que es negado por la madre y se consulta a medicina legal, planteándose la obligación de descartar causas de fracturas patológicas. Valorada por genetista se descarta la osteogénesis imperfecta. El estudio del metabolismo fosfocálcico revela resultados patológicos: hipofosfatemia (3,0 mg%) y valores séricos elevados de hormona paratiroidea (188 pg/ml) y fosfatasa alcalina (1314 mUI/ml). Valorada por nefrólogo y ortopedista se concluye en que se trata de un raquitismo resistente (osteopatía metabólica con hipoparatiroidismo secundario) de causa probablemente multifactorial (tratamiento prolongado con fenobarbital, permanencia en cama y eventual tubolopatía renal, a confirmar por dosificación de metabolitos activos de la vitamina D).
Discusión
El SNM puede confundirse con algunas entidades muy frecuentes en pediatría como los traumatismos accidentales (historias clínicas Nš 5 y Nš 6) y las infecciones de la piel (historias clínicas Nš 3 y Nš 4).
El hallazgo de lesiones traumáticas inespecíficas de gravedad variable en un niño es una situación cotidiana, sobre la que llamativamente existen pocas comunicaciones de diagnóstico erróneo de SNM(9). Nunca debería olvidarse que la causa accidental es mucho más frecuente que la intencional, y que el diagnóstico positivo de SNM es un diagnóstico de daño y no de riesgo.
El diagnóstico erróneo de quemadura de cigarrillo en casos de impétigo está bien documentado(9-11). La mención a quemaduras intencionales por cigarrillo aparece en todos los textos sobre SNM. No obstante, la experiencia en nuestro medio señala que este tipo de lesión es de presentación muy poco frecuente, sino excepcional. En todo caso, se corresponde con un agresor de un perfil diferente al habitual, asociado a importantes trastornos de la esfera psiquiátrica. De ahí que su planteo diagnóstico debería ser sumamente cauteloso. Además del impétigo, se ha confundido con quemaduras de cigarrillo la epidermolisis bullosa(12,13) y la dermatitis herpetiforme(13). Tampoco debe olvidarse que las verdaderas quemaduras de cigarrillo pueden obedecer a causa accidental(6).
Si bien está descripto el diagnóstico erróneo de SNM en niños portadores de lesiones micóticas no encontramos casos en que éstas se hayan confundido con quemaduras de cigarrillo.
Las manifestaciones clínicas de los trastornos de la hemostasis (historias clínicas Nš 1 y Nš 2) y las osteopatías capaces de provocar fracturas patológicas (historia clínica Nš 7), pueden confundirse con los patrones lesionales más frecuentes en el SNM.
Con respecto a las discrasias, es conocida la posibilidad de diagnóstico erróneo de SNM en niños portadores de coagulopatía congénita(11,14,15) o adquirida (fibrosis quística con déficit de vitamina K(9,16), meningitis con coagulación intravascular diseminada)(17).
Si bien los síndromes purpúricos plaquetopénicos también han sido reconocidos como causa de diagnóstico erróneo de maltrato infantil (púrpura trombocitopénico autoinmune(11), leucemia linfoide aguda como hallazgo autópsico)(18), no se encontraron casos comunicados de aplasia medular inicialmente interpretada como SNM.
Merece destacarse la advertencia de Kornberg sobre el hecho que la discrasia sanguínea y las lesiones intencionales no se excluyen mutuamente(16).
La fractura patológica como causa de diagnóstico erróneo de SNM es bien conocida. La mayoría de los casos comunicados corresponden a osteogénesis imperfecta (19-22) y a sífilis connatal(9,23,24).
Las revisiones de casos de diagnóstico erróneo de SNM muestran un caso de fractura patológica debida a raquitismo por deficiencia de vitamina D en un lactante de 4 meses(9). No se encontraron casos de raquitismo resistente a la vitamina D como el de la historia clínica Nš 7.
La historia clínica Nš 1 recuerda que si bien la
declaración de un menor denunciando el maltrato sigue siendo, en
los pocos casos en que ello se verifica, uno de los datos
anamnésicos más significativos para el diagnóstico de SNM,
ello por sí no es suficiente y obliga a descartar la simulación.
Conclusiones
Las causas de diagnóstico erróneo de SNM en los siete casos que se comunican están en general comprendidas en las conocidas por la literatura médica. La mayoría de las comunicaciones al respecto corresponde a los últimos diez o doce años.
Sin embargo no se han encontrado publicaciones que den cuenta específicamente de casos diagnóstico erróneo de SNM en niños portadores de raquitismo vitamina D resistente, aplasia medular y tiña corporis.
En los casos que se refieren no existió desde el inicio una decidida conducta dirigida a descartar todas las posibles causas no intencionales (accidentales o morbosas) de las lesiones que presentaban los niños.
El diagnóstico precoz del SNM exige la participación de diferentes áreas asistenciales (pediatría, salud mental, medicina legal, servicio social y, eventualmente, subespecialidades pediátricas). El examen clínico completo y los procedimientos complementarios adecuados a cada presentación podrían disminuir los casos de diagnóstico erróneo de SNM. En particular, es recomendable que frente a casos cuya expresión clínica sea de tipo hemorragíparo se incorpore a la rutina el estudio de la crasis sanguínea.
El manejo del secreto médico en forma acorde con las pautas éticas y medicolegales habituales cobra particular relevancia en casos tan favorecedores de la estigmatización como el SNM. El correcto manejo del principio de la confidencialidad disminuye el potencial iatrogénico de un eventual diagnóstico erróneo inicial de SNM.
Résumé
On montre 7 cas cliniques à diagnostic erroné du syndrôme de l'enfant maltraité. On fait une révision de la littérature médicale, et on la compare à ces cas-là: on y trouve une coincidence en ce qui concerne le type de lésions qu'on confond avec le mauvais traitement enfantin. Cependant, on ne trouve pas des cas publiés d'aplasie médulaire, rachitisme vitamine D résistant ou teigne corporis, mal interprétés comme syndrôme de l'enfant maltraité.
On discute le diagnostic du syndrôme de l'enfant maltraité, tout en soulignant le besoin de rejeter toute cause pas intentionnelle des lésions, ainsi que de la participation des différents domaines de l'équipe assistentielle (pédiatrique, santé mentale, médicolégale, sociale et éventuellement, de la spécialité pédiatrique), si on prétend un diagnostic précoce.
On expose le risque de victimisation iatrogénique qu'enferme le diagnostic erroné du syndrôme de l'enfant maltraité, et le besoin de préserver strictement les règles éthiques et médicolégales qui régissent le secret médical.
Summary
A report is made of seven clinical cases of misdiagnosis of the child abuse syndrome. A revision is carried out of the medical literature due comparison with the cases involving coincidence as regards the type of lesions mistaken for child abuse. However there are no available instances of medullar aplasia, vitamin D resistant rackits or tinea corporis mistakenly interpreted as the child abuse syndrome.
A discussion is undertaken of the abused child syndrome diagnosis, stress being laid on the need to rule out every unintentional cause of lesions, as well as the participation of the different areas of the care unit (pediatric, mental health, medicolegal, social and eventually of the pediatric subspeciality) when aimed at an early diagnosis.
Also posed is the risk of iatrogenic victimization involving the misdiagnosis of the abused child syndrome and the need for strict preservation of ethical and medicolegal standards governing medical confidentiality.
Bibliografía
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